关于乳房疾病要早发现

她26岁确诊这一癌症，年轻女孩也要小心

原创 施晶晶 南风窗 2023-10-19 14:27 发表于广东 57人听过

作者 | 南风窗记者 施晶晶

在刚刚过去的“世界乳腺癌宣传日”（10月18日），你关爱自己的乳房了吗？

乳腺专科门诊是医院最繁忙的科室之一。在深圳妇幼保健院乳腺外科诊室里，20多年来，主任医师王恩礼眼见着乳腺癌患者越来越多。

即便深圳这座城市的人口年龄比许多地方都更年轻，但过去3年，新增乳腺癌病例每年都超过3000人，且逐年递增。

放眼全国，一份专家共识提及，2020年中国乳腺癌新发病例达42万。同一年，世卫组织向全球宣告，乳腺癌取代肺癌成为全球第一大癌症，它威胁着200万名女性的健康。

给出诊断时，王恩礼见过许多谈癌色变的面孔，他们会先入为主地认为自己“命不久矣”，问得最多的问题是：我还能活多久？

事实上，大部分乳腺癌患者不涉及“活不活”的问题，王恩礼一遍遍地安抚他们：乳腺癌是相对温和的一类癌症，绝大部分乳腺癌可以治愈，一线城市的治愈率可以达到90%，治疗方案既多也成熟。

但我们也不能掉以轻心，因为欠发达地区情况仍然不乐观；同时，人口老龄化加剧，乳腺癌患者也会越来越多。

对于癌症，人们依然有很多恐惧。克服它，告知治愈率还不够，对每个具体的人和家庭，它还关乎治疗的效果、费用和过程体验，那关联着他们作为“人”而不是“病人”的生活质量。

在乳腺癌疫苗尚未研发成功之前，对抗恐惧最有效的办法只有一个：早发现早治疗——那意味着：更好的治疗效果、更低的医疗费用、更少的痛苦。

但面对数以亿计的风险人群，抢占先机从来不是一件容易的事，大量女性直到确诊才第一次听说“乳腺癌”，这直接影响了她们参与乳腺癌筛查的意愿，哪怕检查是免费的；而即便告知了异常，仍有不接受治疗而被耽误的生命。

突破这些障碍，有赖于整个系统的通力支持。

它离不开有质量的筛查和患者依从，需要有力的医疗保障，也呼唤更高水平的医疗技术，期待着医者仁心。

乳房里的异样

如果不仔细留意，光看吴悠悠每天在杂货铺里忙碌搬货的样子，你不会把她和乳腺癌联系在一起。但2年前，43岁的她确诊乳腺癌，她失去了左侧乳房。

在那之前，她并没有感受到身体有异样，癌症来得没有任何征兆。

2021年8月，她去了县妇幼保健院，第一次做了免费的两癌（宫颈癌和乳腺癌）筛查。这并不是她第一次听说这项政策福利，但身为3个孩子的母亲，过去的她几乎没有意识和时间关注自己的健康。

检查室里，彩色超声探头围绕着她的乳房展开侦查，医生很快发现了不对劲，建议她到大医院做进一步检查。

在市里的医院，她做了病理学检查——这是诊断乳腺癌的黄金标准。当时，一根偏粗的针穿刺进她的乳房，从乳腺中取出少量细胞去化验，这才板上钉钉、确诊了乳腺癌。

得知诊断，吴悠悠很平静，对乳腺癌，她没有任何概念，至今她也不太清楚那究竟是怎么一回事。

在人的乳房表皮下，堆积着许多脂肪，被这些脂肪包裹着的一个细胞组织，就是乳腺，妈妈们的乳汁就是从这里分泌的。

从形状上看，乳腺像一棵树，运输乳汁的导管是树枝，还有像叶子一样的腺叶，它们的根部连着乳头。当乳腺上的细胞发生基因突变，并脱离免疫系统的控制，就产生了乳腺癌。

吴悠悠的癌细胞就出现在左侧乳腺的导管上。

随着年龄增长，乳腺会萎缩，哺乳过的妈妈，萎缩会加速，乳腺逐渐被脂肪代替，不容易癌变。但在这之前，不听话的细胞，会趁机作祟。这个时间窗口，就成了乳腺癌患者的高峰发病期——在中国，这个年龄区间在40~59岁。

不过也有例外。

第一次确诊乳腺癌时，黄康康只有26岁，那是在2011年。

洗澡时，她摸到左侧乳房里有一个肿块，它约莫一颗黄豆的大小，有点硬，不会移动，按下去有轻微的疼。

无意中，黄康康像后来许多乳腺科医生建议的那样、对自己的乳房做了触摸检查，也发现了异样。如果当时的她就接触过这方面的科普，或许有机会更及时地就医，可她终究没有太在意，“我都想不到它有问题”。

直到肿块的痛感越发明显，她才去看医生。

医生很快把这个肿块结节切除了，在当时，这是一类简单且常见的体表手术。可最终的病理化验判定，这是个恶性肿瘤，程度已经到了3期（注：乳腺肿瘤根据恶性程度可分为0～4期）。

医生再三向她确认年龄，因为对乳腺癌患者群体来说，26岁太年轻且少见。

从拿到病理报告到去湘雅医院二次确认，黄康康都是懵的，她也没想到，这会让她失去自己的乳房。

确诊后，吴悠悠很快接受了自己的病情。

她没有细问，决定接受医生的手术建议，切除左侧乳房。她的想法简单而直接，“切除掉就没事了”。在确诊后的第10天，她就完成了手术。

在医院见了更多病友，吴悠悠才庆幸自己发现得早。

她的一个老乡就没那么幸运了。即便乳房疼痛难忍，她也没舍得去医院，仍操心着地里的农活。到了医生面前，医治的难度很大，最终老乡放弃治疗，没多久就去世了。

和她同病房的一位患者，情况也严重得多，手术之外，需要次数更多、单次费用也更昂贵的放疗、化疗，还要用上靶向药，而她的组合治疗方案，只有4次化疗。

做完手术没几天、拔了引流管之后，吴悠悠就让丈夫回家去照顾孩子和生意，饮食起居自己想办法，化疗自个儿扛，竟也没觉得不舒服。病友夸她勇敢，羡慕她的积极心态。

说起化疗之后的脱发，她也只是说一句“脑袋光溜溜真的实在难看”“脸色黑黑的”。

但这些也只是时不时闪过的念头，她是用力为生活打拼的人。回家之后，每天更多的时间是在自己的杂货铺里忙上忙下，暂时顶着假发继续挣钱。

今年3月，吴悠悠的新头发和春天的柳条一起抽了出来，她又可以重新扎头发了。她语气快活地说：“我的头发现在长得挺长嘞，到肩膀下去一点点了。”

相比之下，黄康康的病情更复杂，她做了2次乳房切除手术，但12年来，湘雅医院每年打电话追访时，她都很骄傲地告诉对方“我还活着”。

这并不是医学奇迹，治愈率的统计数字就能够给我们许多信心。

2022年，中国工程院院士、国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会主任委员徐兵河透露，中国乳腺癌患者总体的5年生存率超过80%，北上广等城市三甲医院早期乳腺癌的5年生存率可达90%以上。

需要注意的是，这里的“5年生存率”并不能错误地理解为，患者只能再活5年，我们需要准确地理解，这是评价癌症治疗效果的一个指标，测算的是，生存5年以上的患者所占的比例。

之所以以“5年”为标准，是因为治疗后，如果5年内癌细胞不复发或转移，之后患者的相关风险将大大降低，在临床中，就意味着治愈。但临床上，医生已经不满足于“5年生存率”，开始用“10年生存率”作为新的指标。

首位奥斯卡童星秀兰·邓波儿，42岁时查出乳腺癌，做了手术切除，一直活到了85岁。

相比活在20世纪的人，活在21世纪的我们，有更多办法来阻断乳腺癌转移和复发。

“乳腺癌的研究进展很快，在肿瘤治疗里边也是很成熟的，治疗方案有非常多的选择。”广东省妇幼保健协会乳腺保健专业委员会主任委员、深圳妇幼保健院主任医师王恩礼告诉南风窗，除了传统的手术、放射治疗，内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等新疗法也已经很常见了。

但越早发现和治疗，意味着更好的效果、更低的费用、更少的痛苦，同样意义重大，而乳腺癌又容易在早期被发现，比起其他癌症，乳腺癌早期诊疗带来的公共卫生回报更大。

实现早期诊疗，除了依靠公众日常留意乳房体表异常，也有赖于在风险人群中推进筛查。

筛查更进一步

杨晓青在福建一乡镇卫生院工作，每3年，她都会接到一项任务：联络各村干部，通知35～64岁的女性村民来做两癌筛查，由财政补贴，村民费用全免。

其中一项就包括乳腺癌筛查，届时由县城妇幼保健院派人、带着筛查器具下到各乡镇。

她所在的县城下辖18个乡镇，按计划是每年筛查6个乡镇，3年一轮。过去几年，她已经通知过2轮了。

由她通知的第一轮筛查是在2018年，那一回是召集村民到乡镇卫生所来做筛查。

因为是第一年做筛查，村民缺乏健康意识，愿意赶路到乡镇上做检查的人不多，筛查团队驻点也只有短短几天时间。

2021年的第二轮筛查，就变了法子。

筛查团队直接去到村子里，大家在村部就能查；行动不方便的个例，还有入户筛查；同时，第一轮里筛查出的病例成了意见领袖，消息传开，村民也重视了许多。

“第二轮（8个村部）总共体检了800多个。”杨晓青说，她估摸着，明年就该是第三轮了。

2008年，中央财政拨专项经费，在全国开展了30多万人的乳腺癌筛查，这是中国乳腺癌筛查的起点；第二年《农村妇女“两癌”检查项目管理方案》出台，乳腺癌筛查的触角向乡村基层扩散。

到2020年，乳腺癌筛查达6400万人次；期间，一个不同于其他癌症的新变是，城镇的乳腺癌发病率超过农村；2022年，卫健委宣布，乳腺癌筛查范围由农村扩大为城乡。

深圳推行乳腺癌筛查已有十多年的时间了，王恩礼所在的深圳妇幼保健院，牵头全市乳腺癌筛查工作，他也是深圳市乳腺癌筛查质控中心主任、妇幼安康工程乳腺癌筛查与早诊项目负责人。

王恩礼告诉南风窗，按照国家标准，人均筛查经费是79元，而深圳是按145元的标准给到执行筛查的医院，再到公众那里，这项服务是免费的，两年完成一轮筛查。

“深圳的筛查，这十几年我们推得很努力，但还有进一步完善的空间。”王恩礼说。

整个流程里有多处短板要补。

刚开始，本是方便大家的流动筛查队伍，被认为是不正规的“游击队”，群众当中对“免费蛋糕”心有抵触，觉得他们是医托。讳疾忌医的也大有人在，有患者筛查出异样，恶性肿瘤已经到了4级，都不愿治疗。

筛查本就是为了提高早诊率，减轻患者和医保的长期负担，如若没有及时救治，筛查就失去了意义。为此，医院反复打电话沟通、社区的人甚至上门提醒，很是费劲。

深圳建了700多家社康中心，相当于一个个小型医院，其中200多家设立了筛查点，作为全市筛查体系的细胞，但王恩礼认为，还不够：“深圳35～64岁的目标筛查人口约有374万，现有体量不够大，目前深圳没有一个区能做到全覆盖。”

超声医生缺口也成为一个掣肘。中国有20万超声医生，与此对应的是，每年超声检查数量达到约20亿人次，平均每个医生1年要检查1万人次。

“社康里边能够配超声医生的不多，他们承担的检查任务也很多，有余力做好乳腺癌筛查的更少。”王恩礼说，这个问题有望打破僵局，现在已有一批智能设备可以自动采集受检对象的乳房超声图像，在逻辑上可以辅助给出诊断的医生。

除了免费两癌筛查，单位职工体检也是筛查的另一个渠道。但王恩礼头疼的是，筛查数据分散在各个医院，没有归档汇总、统一管理，影响着筛查的质量控制。

“整体数据是不完整的。筛查出来有问题，有人追踪吗，他到哪去做了手术，疾病诊断是什么？肿瘤类型、分期占比多少，分别的生存率都多高？空数据是没有用的，不能给我们制定标准提供参考。”王恩礼说。

制定标准很重要。欧美国家通过规范化、标准化的乳腺癌筛查，已将乳腺癌的早期发现率提升至85%，其中通过筛查发现的占比超过20%。中国工程院院士、国家恶性肿瘤临床医学研究中心主任郝希山给出一项数据，目前国内乳腺癌的早期发现率不足20%，而通过筛查发现的比例更不及5%。

即便已到退休年龄，王恩礼仍然想把深圳的乳腺癌筛查再推进一步，以盐田作为试点，把深圳的筛查标准做出来：“这是我的梦想，我希望它能变成政府的梦想，大家的梦想。”

从全切到保乳

乳腺癌的诊疗，受患者需求驱动。

十多年来，增多的乳腺癌患者，加上临床研究快速更新，一批乳腺专科门诊才逐渐独立开辟出来，以更专业的水准为患者服务。

如今，在上海交通大学医学院附属新华医院乳腺外科，主任医师、学科带头人韩宝三也乐见一个逐渐受重视的需求：有保乳愿望的患者越来越多了。

韩宝三告诉南风窗，长期以来，大量乳腺癌患者最终选择了乳房全切的治疗方案。相比欧美国家超过60%的保乳率，在中国，即使在省级医院，保留乳房的病人也仅有20~30%，在他看来，这有过度治疗的倾向。

王恩礼也有类似体会：“以前我们诊断的时候，病人慌得很，我保命就行了，不保乳了，就明明这个肿瘤不大，不切除乳房，也是可以切干净的，但病人为了安全还是要全切。”

最终决定，理当由患者自己来做，但在乳腺癌早期病人越来越多的当下，韩宝三希望更多患者充分知情、慎重地作出选择。

“现在来的早期病人、轻症病人多，我们的治疗策略也要变。”韩宝三解释，越来越多的研究揭示，很多早期乳腺癌患者不需要乳房全切。

2016年《柳叶刀·肿瘤学》的一项大规模研究显示：采用“保乳手术+放疗”对身体的损伤更小，且复发率低、生存时间更长——这个结论来自对荷兰3.7万名“早期”乳腺癌患者超过10年的追踪研究。

“只要能切干净，扩大手术范围没有任何价值，反而造成更大创伤，降低病人的生活质量。不仅仅是在乳腺癌，在很多肿瘤上都是这样的。”韩宝三说。

在同样治愈的前提下，乳房全切会带来更多疼痛，之后，乳房表皮上往往会留下一道长长的蜈蚣形伤疤，表皮之下就是肋骨，失去单侧乳房也容易导致脊椎侧弯，都需要患者独自面对和承受。

即便这道疤痕完全可以被衣服遮挡，也会在暴露的那一刻，刺痛患者本就敏感的心。

一名安徽来的患者在韩宝三这里做了保乳手术，韩宝三把手术切口选在肤色更深的乳晕处，这样疤痕可以很好地隐藏起来，切除癌细胞之后，两边乳房的形状也对称，看起来就像没做过手术一样。

化疗时，这名患者和病友交流病情，互相看了手术部位。她被对方胸部又长又黑的刀疤吓到了，而对方见她一如常人般不着痕迹，大受刺激，不停地给亲友打电话诉苦。

类似的落差反应，她见了许多次，也深感一个连疤痕都在乎的医生，对患者来说是多大的福音。

疤痕、体态失常当然不是歧视的理由，但其中的一系列隐形伤害也不应该被忽视，它直接影响病人的夫妻生活，冲击着他们的生活质量和心理健康。

一个病人告诉韩宝三，得了乳腺癌之后，丈夫都不敢直视她的乳房，有一回她让丈夫从浴室门缝里给她递毛巾，丈夫扭过头、背着手递了进来，这让她觉得很受伤。

然而，全切还是保乳，哪一个才是最适合的方案？这不能简单评判。

“医生是根据每个人的具体情况，综合判断以后，给出针对性的方案，没有千篇一律的乳腺癌治疗。”王恩礼说。

事实上，医生都会在“过度治疗”和“治疗不足”之间权衡利弊，有时，医生之所以倾向于建议患者乳房全切，是在能力范围内把“切得干净”放在了第一位。

避免过度治疗的前提，不仅需要患者对“全切”和“保乳”的利弊充分知情，也对医生提出了更高的要求。

毕竟既要把癌细胞切除干净，又要保护好乳房，需要医生有更精准的手术技术和丰富的经验，而现实中，并不是所有乳腺外科医生都能游刃有余。

回到现实，我们需要更平和地看待癌症。癌细胞比我们想象得更复杂，任何手术也都存在风险，医生就是为持续化解这些风险而存在的。

韩宝三有个病人，最初选择了保乳，5年之后不幸复发，需要切除乳房。韩宝三问过她：后不后悔当初选择了保乳？得到的回答是：我不后悔，我这还开心了5年，现在切也来得及。

面对这一切的共识仍然是：当“早诊早治”成为公众的实际行动，技术难度、权衡取舍的代价才是最小的。

兜底和支持

即便是医生，也并不清楚，眼前的病人是否负担得起医疗费用，也很难想象一句胆怯的“家庭条件不太好”，究竟意味着多么沉重的压力。

从“农村乳腺癌发病率低于城镇，但死亡率却高于城镇”这一结论来看，我们不难感知，多少农村家庭心疼医药费，耽于早治疗，又在病情难以控制时，受困于医药费而无法治愈。

黄康康来自湖南一个小山村，在深圳务工十多年，她就靠打零工养家糊口，医药费需要丈夫打工、母亲在老家摆地摊来贴补，父亲在她3个月大的时候因车祸过世。

30岁之前，她经历了两次乳房全切手术，记不清次数的化疗。即便许多治疗都在医保范围内，但她从深圳回长沙就医，用农村合作医保来报销，异地就医使得实际报销比例并不高，医药费仍让她捉襟见肘。

黄康康的困境并不是个例，即便是城镇，也有大量低保人口。

公益机构“粉红丝带”秘书长吴虹萱告诉南风窗：“因病返贫的人太多了，别看一个乳腺癌也容易造成困境。”这些年，他们之所以倡导乳腺癌筛查，希望减少因病返贫也是原因之一。

2013年，黄康康的另一侧乳房再发乳腺癌，钱能借的都借过了，2年前治病欠的债都没有还完，一家人再次为医药费发愁。

他们打听到有个“大病救助”的政策补助，母亲专程回老家办申请手续，跑了3天，最后领到1000元补助。后来朋友告诉黄康康，拿到钱之后，母亲在民政局门口哭得好伤心，她原盼着这笔钱能给到更有力的救助，她也不知道，妇联设有针对“两癌”患病贫困妇女每人1万元的专项救治基金。

后来实在没有办法，母亲借了20万元高利贷。

第二次手术后的化疗，黄康康都一个人去。为了多挣一点医药费，丈夫在深圳卖力打工，母亲在老家摆地摊给女儿挣医药费。生活所迫，逼着一个家庭坚强。

“每次去做化疗是要1.5万元（注：不同患者所需的化疗费用不同，有时差距可以很大），当时异地医保结算完，我还要自费1万左右。”黄康康记得很清楚，当时丈夫月工资只有5千元，几乎一分不留地打给她，带着儿子靠姐姐救济，母亲摆地摊，每个月只能赚3千，钱都要靠七拼八凑。

那年长沙的冬天很冷，其中一次化疗在12月。当时，化疗的副作用还没过，黄康康就独自办好了出院手续。她拖着行李箱，停在了医院门口的取款机边上。那天风很大，还下着雨，她就这样从下午呆到了夜里10点多。

一个病人家属刚好来取款机取钱，起初对方只是问她“为什么坐在这里”，黄康康说在这里避雨。

对话没有就此结束——那人多问了她一句，为什么一直待在这里不回家？下午路过时，就见她坐在这里。

黄康康这才告诉他，不知道自己能去哪里，口袋里只剩100多元钱了，无论回深圳还是回老家，都不够路费，她想回深圳找丈夫，但她不好意思打电话再向丈夫和母亲开口要钱，“我老公要是有钱，他早就转给我了，不需要我问的，他肯定也没钱了”。

那人随即给了她500元钱，建议她今晚先找个便宜点的旅馆住下，第二天买车票回深圳。

说到这里，黄康康的眼泪跟着回忆涌了出来：“我当时已经心力憔悴，但那时候突然觉得活着真好，能够感受到人家的美好，我立马精神满满，就觉得没有什么大不了，我回家再想办法。”

回到深圳，她很快又去卖烧烤、凉粉、做手工赚钱，接送小孩，为了不让整个家倒下，而不让自己闲下来。

之后有8年的时间，黄康康的病情很稳定，一家人努力挣钱还了不少债，只是日子依然紧巴巴的。

可今年，病情又起了变化，她的身体又开始疼了。

对家人的内疚，让她至今不敢告诉母亲，害怕再次陷入无底洞的经济困境，她靠吃止痛药维持了大半年，直到连药都止不住疼了，才在10月去看了医生。

雌激素的危险一面

和乳腺癌抗争了12年，黄康康也想知道，患癌的为什么是自己？如果她能早一点发现异样，会是什么时候？

她没有乳腺癌家族病史，基因检测也表明，她没有像好莱坞女星安吉丽娜·朱莉那样，携带先天的乳腺癌基因突变，她也不抽烟不喝酒，性格很开朗。

后来医生告诉她，女性性成熟离不开雌激素的助力，但异常偏高的雌激素水平会助长乳腺癌细胞，性早熟引发了很多负面影响。

黄康康这才想起来，正常的月经初潮是12岁，但她第一次来月经，是9岁那年。当时她已经有1.5米的个头，小学六年级之前，她一直是班里最高的孩子，体重也达到了近120斤。

当年母亲问过村里的赤脚医生，但他认为没事，孩子高高胖胖养得很好。

如今，科学为我们拨开许多迷雾，对疾病的认识也在更新。

2023年《自然》杂志一项研究指出，多达三分之一的乳腺癌病例可能是雌激素驱动的，因为它直接改变细胞的DNA，相当长的一段时间，这一因素被人们忽略了。更多研究也显示，女性一生中受雌激素影响时间越长，患乳腺癌的风险越高。

从治疗手段上看，二者也是相关的。一部分内分泌治疗药物，就是通过抑制雌激素，阻断它跟乳腺癌细胞的结合，起到控制和杀死肿瘤细胞的作用。

王恩礼告诉南风窗，没有分娩和母乳喂养经历、过多接触和摄入雌激素产品，都会让我们产生更高水平的雌激素，增加乳腺癌风险。

但也不必恐慌，科普作家李治中（昵称：菠萝）举过一个有趣的例子。

避孕药中就含有人造雌激素，虽然它会增加乳腺癌风险，但其实中招的概率依然不高。

简单理解，如果1万名女性连续使用1年的避孕药，会仅仅因此而得乳腺癌的人大约只有1个。即便避孕药可能略微增加患乳腺癌的风险，但也同时可能降低患子宫内膜癌、卵巢癌、结直肠癌的风险；更不用说，避孕药提供了很多便利。

矫枉过正地改变生活方式并不是个好办法。“防治乳腺癌，早诊早治是最重要的一环，再强调都不为过……改变生活方式能起的作用很小。”王恩礼说。

对黄康康来说，她能抓住的生机只有现在。

新的检查结果出来了，癌细胞有多处转移，她又有些消沉。那一天，这个要强的女人决绝地向医生坦白：“我经济上有困难，如果每个月自费超过5000元，我都不会治。”

说出难处后，医生并不意外，只是问她：办了大病门诊了吗？这个的医保报销比例更高；也安慰她：我们尽量用医保内的药，没有必要提前就把事情想得那么坏，我们一步步来。

医生的话，让她有一种豁然开朗的感觉：“原来寻求帮助并不是一件可耻的事情。医生都在帮我，我为什么要放弃？”

就像过去，有陌生人向她递来500元的善意，有家人不余遗力地支撑和兜底，38岁的黄康康，再次鼓起勇气，争取活下去的机会。

她又住进了医院。但这次，情况还有一点不同。

她很快办到了大病门诊，她也已经在深圳给自己交了社保，这意味着她可以就近治疗，不需要异地就医，最重要的是，她能享受更高的医保报销比例，这将很大程度地缓解她的经济压力。

治愈的希望仍然在。就像之前，有8年时间，她感受着劫后重生的喜悦，以天伦之甜聊慰受穷之苦，眼下她也盼着：“我们会活得更好。”

（吴悠悠，黄康康为化名）

编辑 | 向由

排版 | 八斤