“自身免疫性肠平滑肌炎” 所致 “慢性假性肠梗阻” 病历分享

病例1

患儿足月产，出生体重3.2kg，母乳喂养，正常生长。2岁时，患儿无明显诱因出现急性腹泻，继之以严重肠梗阻，进行性加重，且无法经口进食，不耐受肠内营养，全肠外营养支持。影像学检查未发现机械性梗阻。血常规、肝肾功能正常，红细胞沉降率、C反应蛋白明显升高。ANCA（1:2000）、ANA（1:80）、抗DNA抗体 （1:150）、ASMA（1:500）。体表胃电图显示，胃窦及十二指肠均无主频存在（即胃电活动无规律，正常胃电是每分钟3周主频）。

发病1个月后，患者进行第1次腹腔镜探查：肠管严重扩张，未发现机械性梗阻，遂给予观察。由于肠梗阻持续不缓解，反复加重，也为了明确诊断，患者又进行第2次腹腔镜手术，获取回肠及结肠肠管。病理显示，回肠和结肠固有肌层被淋巴细胞密集性侵润。给予如下治疗：1）严格禁食水，全肠外营养支持；2）消化道减压；3）环丙沙星和青霉素预防小肠细菌过度增殖；4）西沙必利（0.2 mg/kg，TID）和异氯匹胺（0.5 mg/kg，TID）肠动力，效果不佳；5）免疫抑制治疗：强的松20mg/kg/d。免疫抑制治疗后，肠梗阻逐步缓解，肠内营养耐受性增加。免疫抑制1个月后，强的松改为0.5mg/kg/d，持续1周停药。停药后再次出现腹胀、呕吐。恢复免疫抑制治疗后，肠梗阻再次缓解。后续的9个月中，肠梗阻平均每月发作1次，都与激素减停或感染有关。

强的松治疗1年后，严重肠梗阻再次发作。强的松剂量增加至2mg/kg/d仍不能缓解肠梗阻。第3次腹腔镜探查，再次获取肠道全层病理。血化验提示，ANCA（1:4000）、ASMA（1:500）。改善肠动力方面，在西沙必利和异氯匹胺基础上，加用红霉素（1mg/kg，QID），但收效甚微。鉴于外周血循环抗体升高，在强的松基础上，加用硫唑嘌呤（2mg/kg/d）、环磷酰胺（2mg/kg/d）和环孢素（5mg/kg，BID，血药浓度120-150mg/L）。免疫抑制方案调整后，肠梗阻迅速缓解，ANCA浓度快速下降并消失，肠内营养耐受性增强。在后续2年中，肠梗阻间断发作。2年后，患者再次出现完全性肠梗阻急性发作伴胃出血，持续不缓解。患者进行第4次腹部手术，获取肠管全层病理发现，肠壁固有肌层炎症细胞明显减少，但肠壁平滑肌细胞大量丢失，纤维化严重。目前，患者禁食水状态，不耐受肠内营养，全肠外营养支持。免疫抑制方案为强的松，17.5mg/d；环孢素，10mg/d；腹胀严重，造口脱垂。

病例2

患儿足月产，18个月时出现肝功能损害。平滑肌抗体（SMA，1:40）和血清免疫球蛋白IgG增加。肝穿刺发现，严重活动性肝炎伴肝组织纤维化，考虑自身免疫性肝炎，强的松和硫唑嘌呤治疗后，转移酶恢复正常。2年后第2次肝穿刺活检显示，持续性肝炎伴T淋巴细胞浸润，门静脉纤维化改变。5岁时，患者出现无明显诱因的急性腹泻，继之以难以缓解的肠梗阻。腹部X片显示，小肠明显扩张，空肠尤甚。消化道造影可见，肠蠕动缓慢。ASMA （1:160）阳性，ANA、ANCA、抗线粒体抗体(antimitochondria antibody,AMA)和肝肾微粒体抗体（anti-liver-kidney microsomal antibody;抗LKM抗体）阴性。胃壁细胞、肠壁神经抗体阴性。淋巴细胞计数为4000/ul。CD4/CD8比值降至0.63。外周血B淋巴细胞（CD3⁺、CD19⁺）和自然杀伤细胞（CD16⁺、CD56⁺）分别下降至2%和3%。血清IgG和C-反应蛋白水平分别升高至34g/L和35mg/L。红细胞沉降率为22mm/h。胃、十二指肠、回肠、结肠、直肠内镜粘膜病理显示，胃幽门螺旋杆菌阴性。胃、十二指肠、回肠粘膜轻度慢性炎症，无绒毛萎缩或上皮间淋巴细胞增多。结直肠粘膜隐窝结构正常，淋巴细胞轻度浸润，无慢性炎症改变。免疫抑制治疗为强的松（0.3和0.5mg/kg交替）和硫唑嘌呤（3mg/kg）。

由于消化道粘膜病理并未提供更多有价值的信息，患者接受第1次腹腔镜手术，获取空肠、回肠、结肠全层病理。术后病理显示，空肠和回肠粘膜显示绒毛变钝，粘膜间质和粘膜肌层有中量T淋巴细胞浸润，粘膜肌层完整。然而，固有肌层平滑肌纤维减少和退化，且被高密度的CD3⁺/CD8⁺ T淋巴细胞浸润、覆盖，少量CD20⁺淋巴细胞。肌间神经丛和粘膜下神经丛的神经节完整，无自然杀伤细胞浸润。至此，该患者被确诊为AEL。

患者发病后，消化道动力差，禁食水状态，全肠外营养支持。免疫抑制治疗（强的松、他克莫司）可显著改善肠动力障碍及肠内营养耐受性。随访17个月，肠梗阻发作了2次，均发生在强的松减量后。目前，患者仍使用免疫抑制治疗。

病例1来源：Ruuska TH, Karikoski R, Smith VV, Milla PJ. Acquired myopathic intestinal pseudo-obstruction may be due to autoimmune enteric leiomyositis. Gastroenterology 2002;122:1133-9.

病例2来源：1. Haas Susanne,Bindl Lutz,Fischer Hans-Peter,Autoimmune enteric leiomyositis: a rare cause of chronic intestinal pseudo-obstruction with specific morphological features.[J] .Hum Pathol, 2005, 36: 576-80.