合并胸腺瘤的重症肌无力应用他克莫司时要慎重

重症肌无力是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病。重症肌无力的主要病理表象是患者胸腺出现了问题，一部分表现为胸腺增生，一部分为胸腺瘤，还有一小部分胸腺是萎缩的。近些年，重症肌无力治疗药物从溴吡斯的明到肾上腺皮质类固醇激素（如强的松、甲基强的松龙等），再到免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、环磷酰胺、他克莫司），甚至号称重症肌无力靶向治疗药物FcRn拮抗剂艾加莫德， 仿佛重症肌无力这种自身免疫性疾病患者都能得到非常好的治疗。但事实上，还有很多患者的重症肌无力症状得不到很好控制，甚至由于药物的乱用，使一些患者病情加重。

近3-4年内，我们接诊了一些胸腺瘤患者，由于手术中仅仅切除胸腺瘤而未能切除完整胸腺，术后数月内出现了重症肌无力。又由于神经内科医生在治疗重症肌无力时未能考虑到胸腺瘤合并重症肌无力的特殊性，盲目应用一些新药而引起胸腺瘤的迅速增长，在这篇文中我主要列举3例盲目应用他克莫司而引起的胸腺瘤迅速加重的情况。

2019年我接诊了一位28岁的女性患者，她因一个2cm的右前纵隔胸腺瘤在北京某肿瘤医院行胸腔镜手术单纯切除胸腺瘤。术后1个月左右出现了右上睑下垂，逐渐双下肢活动乏力。手术医生建议至综合医院神经内科就诊。在北京一家三甲医院神经内科王主任就诊，开始口服溴吡斯的明和他克莫司。尽管在最初的2周内重症肌无力症状得到缓解，但之后再次出现了双下肢活动乏力和吞咽费力的感觉。复查胸部CT再次发现了右前纵隔近2cm肿物。到我门诊就诊时精神非常紧张。我建议其停用他克莫司，重新按正规方案治疗。2018年初，该患者重症肌无力达到完全缓解。今年2023年7月复查胸部增强CT未见胸腺瘤的复发。

在2023年3月，一魏姓女患者B1型胸腺瘤合并全身性重症肌无力，在山东某大型三甲医院就诊后开始口服他克莫司。因当地医院无法手术切除胸腺瘤，且重症肌无力症状进展，随来我院住院准备手术。根据其携带的当地3月中旬的胸部增强CT（右前纵隔肿瘤最大径处约9cm，侵犯左无名静脉，毗邻右上肺门，但距右上肺叶第一支肺动脉有一些距离）准备经胸骨正中入路手术。住院后在我院复查胸部增强CT发现胸腺瘤大小已近11cm，且已包裹右上肺叶第一支肺动脉，右肺门下方可见一1.5cm的结节，考虑转移，手术难度明显增加，遂延迟手术。充分准备后，手术切除肿瘤和部分右肺上叶。术后辅以前纵隔放疗。经调整用药，重症肌无力症状逐渐减轻，现仅每天三次口服溴吡斯的明,每次 60mg。

2023年10月，我们遇到的另一女患者，B3胸腺瘤合并重度全身性重症肌无力，细问其病史才知道，其2019年6月在北京某肿瘤医院行右前纵隔胸腺瘤胸腔镜手术，未能完整切除，放疗+化疗6个周期。之后2021年开始应用EGF受体类免疫治疗药物。2023年4月出现重症肌无力，症状持续加重。在北京一家三甲医院神经内科就诊，开始口服溴吡斯的明和他克莫司。尽管在最初的1月内重症肌无力症状有所减轻，但从2023年7月重症肌无力症状持续加重。2023年9月复查的胸部增强CT发现胸腺瘤沿主动脉弓向左肺门处生长，并包绕左肺动脉（见下图1）。

胸腺瘤是一种来源于胸腺上皮细胞最常见的前上纵隔肿瘤。其发病率低，生长相对比较缓慢，组织成分繁多且无统一的组织学分类，可具有不同的生物学特性。胸腺瘤最显著的生物学特性是，它常伴有多种自身免疫性疾病，最常见的是重症肌无力，发生在30%左右的胸腺瘤患者中。

他克莫司治疗重症肌无力属于二线用药，主要用于激素不敏感或对其他一线药物治疗效果不好的患者，一般起效较快，2周左右可以维持稳定的血药浓度，但它属于免疫抑制剂，有严重副反应。就像警示语中所说，由于免疫抑制，发生淋巴瘤和其他恶性肿瘤，尤其是皮肤癌的风险增加；对细菌、病毒、真菌和原虫感染包括机会感染在内的易感性增加．

在这里我要提醒大家的是，对于合并胸腺瘤的重症肌无力应用他克莫司时更要慎重。我认为对于胸腺瘤完整切除，手术后局部辅以放疗后，为了很好控制重症肌无力,应用他克莫司是可以的。

图1.2019年术前CT片子，2019年术后胸腺瘤残留，2023年胸腺瘤沿主动脉弓延展至左肺门