临床新技术：显微镜下精索回流血管重建转流术 ——不仅需要简单的“堵”，更需要科学的“疏”

【学术】临床新技术：显微镜下精索回流血管重建转流术

——不仅需要简单的“堵”，更需要科学的“疏”

[原创] 中华医学会男科学分会 2022-07-18 21:00 发表于北京

精索静脉曲张（varicocele，VC）是男科临床常见疾病之一，是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，多见于青壮年，普通男性人群中精索静脉曲张的患病率为10%～15%，在原发性男性不育中占到30%～40%，在继发性不育中为69%～81%。正常生理情况下，精索静脉依靠完整的静脉壁和静脉瓣膜功能，在提睾肌的协同收缩下，驱动睾丸等阴囊及内容物的静脉血节律性地向上至腹膜后回流至左肾静脉和右侧的下腔静脉。

精索静脉曲张的主要发病机制是静脉壁和静脉瓣膜因先天发育不良或后天炎症等原因造成功能受损，以及提睾肌发育不良或功能受损，造成精索内静脉的血液向下返流，瘀滞在阴囊的静脉团块内，影响睾丸局部微环境，导致男性生殖和内分泌功能受损或造成局部隐痛或坠胀不适。精索静脉曲张对男性健康的影响主要包括三个方面：1、对生育的影响：导致生精功能异常、损害附睾功能、影响精液质量，是男性不育的常见原因之一。2、对疼痛的影响：阴囊疼痛发生率2%-10%。3、对雄激素的影响：导致进行性睾丸功能减退，降低血清睾酮水平。

精索静脉曲张的治疗主要包括药物及手术治疗。虽然对手术治疗的受益程度尚缺乏大规模前瞻性研究的数据，但对于中重度精索静脉曲张合并男性不育或有阴囊坠胀等症状影响生活质量的患者，外科治疗仍是目前最常见的治疗手段之一，手术是为了治病，如何针对疾病发病机制达到治疗目的的同时最大限度保护正常组织的结构与功能，让患者从中更多受益，是设计手术术式的重要原则。

精索静脉曲张的手术治疗，最初是在阴囊直接切除曲张静脉团块，因在阴囊和腹股沟精索静脉团块往往与支配睾丸的动脉、神经、淋巴管及输精管以蔓状丛方式存在，在这一“高危”区域手术，容易损伤这些结构导致睾丸萎缩等严重并发症。之后，随着精索解剖的深入，发现腹股沟管精索蔓状静脉丛通过内环口后上升到腹膜后便汇聚成1-3条较粗的精索内静脉，而且与输精管行程分开，因腹膜后开放或腔镜下精索内静脉高位结扎术减少在阴囊、腹股沟精索蔓状血管丛危险区域操作，减少了血管神经淋巴和输精管损伤的机会，在相当长一段时间内，便成为主流术式。之后，随着精索内静脉高位结扎术广泛开展，发现对于重度精索静脉曲张患者，存在一定比例的复发。

基于上述情况，有学者采用显微外科技术，重新回到腹股沟或阴囊区域，使用高倍显微镜放大术野，结扎所有的精索静脉及细小属支，以减少术后复发，该手术的另一要点就是需要借助适当方法辨别分布于静脉网中的睾丸供血动脉、避免损伤。但该手术又回到腹股沟外环口上、下的精索蔓状血管丛这一“危险”区域，即使显微操作，在游离精索小静脉的过程中除了损伤提睾肌这一精索静脉的生理回流结构外，睾丸动脉和输精管动脉和众多淋巴管、神经末梢在这个区域错综汇合，也容易被误伤或误扎，导致术后鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症风险，其程度与术者熟练程度、手术精细程度及患者情况（如肥胖）等有关。

在总结上述各种精索静术式优缺点的基础上，针对精索静脉的生理回流机制和血液返流致阴囊瘀血这一发病机制，能否设计一种手术方法，既能阻断血液返流（针对发病机制）、及时恢复睾丸的静脉回流（符合生理），又能避免在精索蔓状血管丛这一“高危”地带手术，避免损伤提睾肌、睾丸动脉、神经和淋巴管等重要结构。

设计思考，实现最大限度保护维持生殖微环境的器官组织结构与功能的目的，受大禹治水的启发，讲科学，不仅需要简单的“堵”，更需要科学的“疏”，在中华医学会男科学分会第七届委员会主任委员、中山大学附属第一医院邓春华教授的带领下，基于上述思想，中山大学附属第一医院男科团队对精索静脉曲张术式进行改良，探索出一种新的精索静脉曲张手术-显微镜下精索回流血管重建转流术，即在传统腹膜后高位结扎的基础上，重建一条精索静脉的回流血管，将精索蔓状静脉丛的静脉血，接入股静脉或髂外静脉的分支，最终可汇入宽广的下腔静脉。该新术式在阻断了精索内静脉血液返流的同时，重建一条睾丸血流回流道，快速恢复睾丸附睾的血液循环（改善生殖微环境），比传统单纯结扎术更符合生理，同时也避免了提睾肌及结缔组织被损伤以及睾丸动脉、神经、淋巴管等正常被过多干扰或损伤的风险，最大限度地保护了维持生殖微环境的组织结构。

显微镜下精索回流血管重建转流术融合了传统手术和显微外科技术的精华，集合了显微微创、功能/结构保护、微血管重建、围手术期加速康复等现代外科理念，并使用到精细的微血管吻合技术，通常使用7-0或8-0的血管缝线对精索静脉远心段和腹壁浅静脉/旋髂浅静脉等大隐静脉属支，或腹壁下静脉进行端端吻合，从近3年200多例显微镜下精索回流血管重建转流术后效果来看，不仅术后曲张静脉改善率良好，而且术后并发症更少，特别是对于部分盆腔瘀血综合征患者盆痛的缓解，显微镜下精索回流血管重建转流术也有明显的优势。

开展显微镜下精索回流血管重建转流术，需要良好的普通男科手术、显微男科手术和血管重建技术的系统训练，有相当的技术难度、准入条件较高，学习曲线较长。目前该技术以及相关的设备、仪器还在不断地改进中，期望在获得良好效果、安全性的同时，不断优化其路径，使其变得更加简单、易于掌握，便于更大范围推广应用，同时结合男科电生理等新技术，提升其疗效，加速围手术期康复，让显微男科手术的这颗明珠，更加熠熠生辉！让更多精索静脉曲张患者从中受益！