看国际ROP指南如何推荐早产儿视网膜病变患者标准化诊疗

早产儿视网膜病变（ROP）是发生在早产低体质量儿的一种视网膜血管增生性病变，是全球儿童致盲的首位原因。轻微的ROP会自愈且没有什么后遗症，而严重的ROP会导致视网膜脱离，视力下降甚至失明。对周边视网膜进行冷冻疗法或者激光光凝虽然能减轻病情但并不能完全治愈，抗VEGF玻璃体内注射逐渐成为 ROP的一线治疗方案。

2020年12月10日，日本眼科学会等4个委员会联合发布了《早产儿视网膜病变的抗 VEGF疗法临床指南》，就 ROP抗VEGF治疗的相关问题进行了详细归纳。该指南是目前已知唯一一个关于ROP抗VEGF治疗的指南。

掌握ROP分区与分期，理顺诊疗思路

国际 ROP分类体系有着重大的意义，它为全球ROP的诊断提供了一个统一、可比较的标准，也为ROP的治疗决策、预后观察及多中心合作奠定了基础。根据最新的国际 ROP 分类第 3版（iICROP3）的描述，ROP 的关键临床指标包括分区、分期、附加病变和附加前病变。

明确ROP治疗目标，了解治疗适应症

ROP 治疗的目标是抑制玻璃体内异常新生血管生成，促进无血管视网膜的正常血管化，支持视网膜的神经和血管发育，改善视觉及系统发育预后。基于这个原则，目前大部分研究和临床实践的初次治疗适应证遵从 ETROP 试验的标准3，即有以下任何一种ROP表现时，在 72 h 内治疗∶

（1）带有附加病变的I区所有 ROP;

（2）不带有附加病变的Ⅰ区3期 ROP;

（3）带有附加病变的 Ⅱ区 3期 ROP;

（4）急进性后部型 ROP（AP-ROP）。

其中在ICROP3中 AP-ROP更名为急进性 ROP（aA-ROP），应尽可能迅速地治疗。

掌握ROP不同治疗方式，合理选择治疗手段

目前应用于急性期ROP（1-3期）的治疗方式包括：冷凝（已少用）、激光光凝和抗 VEGF 药物玻璃体内注射;对于 4 期、5 期及出现瘢痕收缩等并发症的ROP，玻璃体视网膜手术是必要的治疗手段。

激光治疗疗效确切，复发率较低，临床应用经验较多，仍是目前 ROP治疗金标准。但激光操作侵入性较抗 VEGF 玻璃体内注射高，治疗后患者一般情况可能恶化，光凝的瘢痕影响周边视野，治疗后高度近视率升高1。抗VEGF治疗组织损伤轻，操作简便快捷，可较安全地治疗全身情况危重或屈光间质混浊患者，在特定病例中具有不低于激光光凝治疗的疗效，

在急进性 ROP、I区病变的治疗复发率和不良解剖预后较激光光凝低，可使部分病例的视网膜血管继续发育至原无血管区，且高度近视、弱视发生率较低1。玻璃体视网膜手术可充分解除视网膜牵引，对4、5期 ROP 是必要的治疗手段。

目前尚无选择 ROP 治疗方法的绝对标准。因此，要综合考虑各治疗方法的优缺点、本医疗机构的条件及随访计划，向家属充分说明后，才能选择个体化的最优疗法。

掌握抗VEGF治疗在ROP中的适应症与应用

近年来研究证明VEGF在 ROP 的病理过程中起到关键作用，已有多项临床试验证实抗 VEGF玻璃体内注射治疗 ROP的有效性和安全性4。抗 VEGF 玻璃体内注射逐渐成为 ROP的一线治疗方案。

RAINBOW研究是一项比较雷珠单抗与激光光凝治疗ROP的国际多中心临床试验5，比较了激光光凝和雷珠单抗玻璃体内注射治疗 ROP的成功率。该研究纳入 26 个国家的87个中心，共入组 225例病例，将患者随机分为雷珠单抗0.2 mg 组、雷珠单抗 0.1 mg 组和激光光凝组。研究结果显示，雷珠单抗 0.2mg 组、雷珠单抗0.1 mg 组和激光光凝组治疗成功率分别为80.0%、75.0%和 66.2%，总体比较差异无统计学意义。但是，如果加上雷珠单抗0.2mg组治疗后 20 周因视网膜脱落出组的 1 例疗效良好患者，雷珠单抗0.2 mg 组的治疗成功率高于激光光凝组，差异有统计学意义。雷珠单抗治疗未发现严重的并发症。因此，研究推荐使用0.2 mg 雷珠单抗作为ROP的治疗选择。

指南指出，截至 2020年 10月，在欧洲和日本被批准用于治疗 ROP 的抗 VEGF 药物仅有雷珠单抗，剂量为单眼0.2 mg/次（0.02 ml）。另外，雷珠单抗有瓶装和预填充 2种剂型，被批准用于 ROP 治疗的仅为瓶装制剂。

规范ROP抗VEGF注射及随访，细节需把握

指南给出了抗VEGF治疗操作的注意事项：早产低体质量儿手术视野（面部、眼球）较小，睫状体平坦部未发育成熟，因此应在角膜缘向后 1.0～1.5mm处刺入注射针头。需要特别注意，如果像成人一样在角膜缘后 3.0~4.0 mm 穿刺注射，很有可能会穿透视网膜。另外，由于新生儿晶状体相对较大，因此应向下（平行视轴、朝向后方）入针。如果像治疗成人患者一样针尖垂直于眼球壁朝向眼球中央，就有穿透晶状体的危险。

同时，指南推荐，应根据 ROP的类型和严重程度、患儿的全身状态、本医疗中心的管理方案来综合决定雷珠单抗治疗后的观察标准。在给药后的1年内，最好每2周左右进行1次眼底检查，但在追加视网膜激光光凝治疗后，或视网膜血管发展到Ⅲ区的情况下，可以每 2~3 个月检查1次眼底。对于A-ROP，给药后 2~3周内需要每周进行2次眼底检查。即使联用视网膜激光光凝治疗，也会有后期复发的病例，所以给药后 4 个月内建议每周进行l 次眼底检查，之后也以1~2周进行1次眼底检查的频率进行随访。

对于需要再次治疗的情况，指南指出，雷珠单抗再次治疗的时间间隔应为1个月以上。在 A-ROP和I区 ROP中，出现初次抗 VEGF治疗后纤维血管组织增生充血、视网膜血管扩张迂曲、残存异常血管吻合及视网膜血管的活动性不降低的情况，应早期联合激光光凝治疗。对于纤维增生膜广泛且牵拉性视网膜脱离范围较广的患儿，应选择玻璃体切割手术。

总 结

综上，ROP 的抗 VEGF治疗由于操作简单有效，近年来其临床应用的适应证症不断扩大。2013 年 ROP治疗共识认为对于I区3期伴附加病变的 ROP 可以考虑行抗 VEGF 药物治疗6。目前普遍观点为对于Ⅰ区病变建议首次治疗时首选抗 VEGF 药物治疗。雷珠单抗在今年8月17日正式在中国获批ROP适应症，是目前唯一获批ROP适应症的抗VEGF药物，为ROP患儿视力挽救带来了希望，其全适应症为我们终身眼健康扛起守护大旗！

掌握ROP不同治疗方式，合理选择治疗手段