哪些人群应该筛查原醛？如何筛查？

▍ 发病机制

醛固酮的产生超过机体的需求，且相对不受其正常状态下的调节因子肾素-血管紧张素 II 系统的调控。

过度无节制产生的醛固酮使远端肾单位通过阿米洛利敏感的上皮钠通道增加对 Na⁺ 的重吸收，导致高血压并抑制肾素-血管紧张素 II。远端肾单位的 Na⁺ 交换，使得 K⁺ 和 H⁺ 从尿液中丢失，可能导致低钾血症和代谢性碱中毒。

与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。

▍ 筛查人群

１. 持续性高血压（＞ 150/100 mmHg）者，使用 3 种常规降压药 (包括利尿剂) 无法控制血压（＞ 140/90 mmHg）的患者，使用 ≥ 4 种降压药才能控制血压（＜ 140/90 mmHg）的患者及新诊断的高血压患者。

２. 高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者。

３. 高血压合并肾上腺意外瘤的患者。

４. 早发性高血压家族史或早发（＜ 40 岁）脑血管意外家族史的高血压患者。

５. 原醛症患者中存在高血压的一级亲属。

６. 高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停的患者。

▍ 筛查方法

醛固酮/肾素比值（ARR）作为原醛症首选筛查指标。当检测的肾素活性和醛固酮浓度单位分别是 ng·mL^-1·h^-1 和 ng/dL 时，最常用的 ARR 切点为 30，当检测的肾素浓度和醛固酮浓度单位分别是 mU/L 和 ng/dL 时, 最常用的 ARR 切点为 3.7。

对于 ARR 阳性患者，则进行以下 ≥ 1 种确诊试验，包括口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水试验及卡托普利试验以明确诊断。

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA），简称原醛症。1955 年由 Conn 首次报道，是一种因盐皮质激素-醛固酮分泌增多导致潴钠排钾，肾素-血管紧张素活性受抑制，表现为血压升高和低血钾（或正常血钾）的继发性高血压综合征。

三步诊断原醛

表1 原发性醛固酮增多症的常见亚型

表2 原醛症的临床症状

表3 原醛症的实验室检查指标

原醛症的诊断步骤

步骤一：筛查试验

血浆醛固酮与肾素比值（ARR）是原醛症应用最广泛、最敏感的筛查试验，但易受到各种因素如降压药、血钾浓度、饮食中钠盐水平、年龄、肾功能等影响。因此，当 ARR 阳性时，还需要确诊试验及影像学检查进一步诊断。

原醛症的筛查对象：

▸持续性血压 ＞ 160/100 mmHg、难治性高血压（联合使用 3 种降压药物，包括利尿剂，血压 ＞ 140/90 mmHg；联合使用 4 种及以上降压药物，血压 ＜ 140/90 mmHg）。

▸高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症。

▸高血压合并肾上腺意外瘤。

▸早发性高血压家族史或早发（＜ 40 岁）脑血管意外家族史的高血压患者。

▸原醛症患者中存在高血压的一级亲属。

▸高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停

▸PA 的 ARR 筛查阳性后，如患者存在自发性低钾血症、PAC ＞ 20 ng/dL（550 pmol/L），且 PRA（或 直接肾素浓度 DRC）低于检测下限，PA 诊断即可成立。

步骤二：确诊试验

指南推荐在 ARR 增高的患者中，选择下述 4 种试验（醛固酮抑制试验）之一，根据结果作为确诊和排除原醛的依据：① 口服钠负荷试验；② 盐水输注试验；③ 氟氢可的松抑制试验；④ 卡托普利实验。

步骤三：原醛症的定位诊断

(1). 肾上腺 CT

美国内分泌学会指南上首选肾上腺 CT 扫描作为 PA 的无创性定位检查方法。

▸醛固酮分泌腺瘤（APA）在 CT 上通常表现为直径 ＜ 2 cm 的低密度结节；

▸特发性醛固酮增多症（IHA）的肾上腺呈正常外观或小结节样改变；

▸肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌直径多 ＞ 4 cm。

目前，采用高分辨 CT 连续薄层及造影剂对比增强扫描，并行冠状位及矢状位三维重建显像，可发现几毫米大小的肿瘤，并提高肾上腺腺瘤的诊断阳性率，注意，临床上并不推荐首选 MRI 检查。

(2). 肾上腺静脉插管采血（AVS）

PA 确诊后，若选择手术治疗，则需要鉴别是单侧还是双侧肾上腺病变，故需要进行选择性肾上腺静脉插管取血留标本（AVS），分别测定两侧肾上腺静脉 PAC 及皮质醇水平。

▸静脉注射人工合成 ACTH 的同时采血，双侧 PAC / 皮质醇浓度相比较，若双侧比值 ≥ 4:1，提示优势侧为醛固酮瘤或单侧增生；如 ＜ 3:1 则无优势侧；若未输注 ACTH，那么 ＞ 2:1 即说明有优势侧分泌。

AVS 缺点：侵入性检查，技术难度较大，价格昂贵，且有出血、血栓等风险，国内较少开展。指南建议选择性的对需要手术的患者行 AVS。

▸如果确诊的 PA 患者年龄 ＜ 20 岁、年轻（＜ 40 岁）就有 PA 或中风家族病史的患者，则进行基因检测，以确诊或排除遗传缺陷导致的家族性醛固酮增多症 1 型 FH-I（GRA）。

原发性醛固酮增多症诊断流程图

▸对于原醛患者，年龄小于 35 岁且醛固酮 ＞ 30 ng/dL、CT 显示单侧腺瘤（＞ 10 mm）且对侧肾上腺正常者，建议可无需 AVS 而进行肾上腺切除术。

原醛症的治疗

指南推荐

▸确诊为单侧肾上腺醛固酮分泌瘤或单侧肾上腺增生，应采用微创手术腹腔镜下单侧肾上腺切除术。

▸双侧肾上腺增生及不愿手术或有手术禁忌的患者给予盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。

来源 内分泌时间