原发性醛固酮增多症

醛固酮通过保留盐分和从血液中流失钾来帮助控制血压。盐分增加会导致血压升高。醛固酮增多症是一种疾病，肾上腺会产生过多的醛固酮，导致高血压和低血钾水平。原发性醛固酮增多症可由一个肾上腺功能亢进（单侧疾病）或两个肾上腺功能亢进（双侧疾病）引起。单侧疾病通常由产生醛固酮的腺瘤（良性肿瘤）引起，较少见的是肾上腺癌或增生（整个腺体功能亢进）。双侧疾病通常由双侧增生（两个腺体功能亢进）引起。有罕见的遗传综合征，如家族性醛固酮增多症I型和II型，可能导致两个腺体功能亢进。体征和症状高血压通常是醛固酮增多症的唯一症状。高血压通常难以控制，患者通常服用4种或更多种降压药。高血压可能导致头痛、视力模糊和头晕。虽然醛固酮增多症患者的钾水平可能正常，但许多患者的钾水平可能较低。低钾血症（低钾水平）可导致疲劳、麻木、排尿增多、口渴、肌肉痉挛和肌肉无力等症状。醛固酮增多症会增加心脏病发作、心力衰竭、中风、肾衰竭和早逝的风险。诊断原发性醛固酮增多症的诊​​断方法是测量血液中醛固酮和肾素（一种由肾脏产生的激素）的水平。为了最好地测量这些激素，应该在早上抽取血液样本。在原发性醛固酮增多症中，醛固酮水平会很高，而肾素会很低或无法检测到。钾水平可能很低或正常。如果这些测试呈阳性，那么患者可能需要进行另一项测试以确认诊断。这些测试试图通过给药或通过饮食或静脉输液提供额外的盐来降低醛固酮的产生量。如果在这些测试后醛固酮水平很高而肾素水平很低，则诊断得到确认。一些药物，尤其是降压药，会干扰这些测试。您的医生将检查您的药物并决定是否需要在测试前4至6周停止服用任何药物。一般来说，长期患有高血压或难以控制高血压的患者应该接受醛固酮增多症筛查。PAC:PRA比率这项血液检查是一种筛查检查，也就是说，如果怀疑患有醛固酮增多症但尚未确诊，则需要进行这项检查。PAC与PRA比率高表明患有原发性醛固酮增多症，但可能需要进行其他检查以确认诊断。卡托普利抑制试验这项血液检查测量人体对卡托普利（一种用于治疗高血压的药物）的反应。该检查的结果可以确认一个人是否患有原发性醛固酮增多症。24小时尿醛固酮排泄量检查患者进食高盐饮食五天，然后在24小时内进行尿液检测。如果尿液中的醛固酮水平很高，则可确认患者患有原发性醛固酮增多症。盐水抑制试验在该检查中，患者通过静脉注射接受盐溶液。然后进行血液检查以测量患者的醛固酮和肾素水平。如果在盐负荷后血液中的醛固酮水平仍然很高而肾素水平很低，则可以确诊为原发性醛固酮增多症。定位对于已确诊原发性醛固酮增多症的患者，下一步是确定这是单侧疾病还是双侧疾病。这一点至关重要，因为每种疾病的治疗方法都不同。将进行计算机断层扫描(CT或CAT)或磁共振成像(MRI)扫描，以查看一侧肾上腺是否有肿瘤。如果患者年龄小于40岁，并且只有一侧肾上腺有肿瘤（尤其是肿瘤大小在1至2厘米之间），则患者可以直接接受治疗。如果患者年龄大于40岁和/或未见肿瘤或两侧肾上腺均有肿瘤，则患者将接受一项称为选择性静脉取样的特殊检查。在这项检查中，外科医生或放射科医生将直接从两侧肾上腺的静脉抽血，以确定一侧或两侧是否分泌过多激素。一侧激素水平明显升高只能确诊为单侧疾病。选择性静脉取样通常作为门诊手术进行。治疗醛固酮增多症的治疗取决于潜在病因。对于患有单个良性肿瘤（腺瘤）的患者，手术切除（肾上腺切除术）可治愈该病。该手术通常通过腹腔镜进行，通过几个非常小的切口。（参见肾上腺手术）成功进行肾上腺切除术后，约95%的患者发现高血压明显改善。在这95%的患者中，三分之一的高血压得到治愈，其余患者服用的药物更少或剂量更低。对于双侧增生患者，最好的治疗方法是使用醛固酮拮抗剂（螺内酯、依普利酮）来阻断醛固酮的作用。此外，患者应保持低盐饮食。如果没有适当的治疗，患有醛固酮增多症的患者通常会遭受难以控制的高血压，并且心脏病发作、心力衰竭、中风、肾衰竭和早逝的风险增加。但是，通过适当的治疗，这种疾病是可以治愈的，并且预后良好。难以控制或长期高血压的患者应筛查原发性醛固酮增多症。

您知道吗，肾上腺左右各一个，左边的像“月牙”，右边的像“窝头”，覆盖在像蚕豆一样的肾脏上方（图片1，黄色部分）。虽然重量仅有4-5克，但是它功能强大，可以分泌很多激素。肾上腺激素分泌异常增多可引起很多疾病，如高血压、糖尿病、低血钾、头痛、心悸、体重下降、满月脸、水牛背、向心性肥胖、女性多毛或月经紊乱等。本文带您认识引起肾上腺性高血压的常见病因，原发性醛固酮增多症。 原发性醛固酮增多症是肾上腺发生了肿瘤或增生（部分或全部），分泌醛固酮激素增多，引起程度不同的高血压，可同时存在或不存在低血钾。这种高血压一般难以控制，对常见的降压药物反应不好，经常口服3-4种降压药物血压仍不理想。如果同时有低血钾，也不易补充上来。哪怕是同样的血压升高程度，原发性醛固酮增多导致的高血压比其它的高血压更会出现心脏、脑、肾脏损害。这是一类可以根治或用特殊药物治疗可以获得良好治疗效果的特殊类型高血压，早期发现并且治疗意义重大，可能让患者避免终身服药来控制血压。我国目前超过18岁以上人群中高血压患病率为27.5%，也就是大概有3亿多高血压患者。有研究表明，在其中约有10%（即3000万）的高血压病因为原发性醛固酮增多症，其中大概三分之一是由于肾上腺长了肿瘤（图2，箭头所示），CT上是一个类圆形低密度占位，手术切除可获得治愈；三分之二是肾上腺增粗，局部或整体增生（图3，箭头所示，双侧），可手术切除一侧或口服药物治疗，血压将容易控制。我们怎么能知道患高血压的自己或家人是不是原发性醛固酮增多症呢？应该到三级或以上医院的内分泌科就诊，查血或尿的醛固酮水平、血肾素水平，必要时做功能试验等检查来确诊，这就是内分泌医生需要做的事情了。那么，什么样的人群需要筛查原发性醛固酮增多症呢？以下是我国2022年专家共识建议，可供大家参考：１.持续性高血压(>150/100mmHg）者、使用3种常规降压药(包括利尿剂)无    法控制血压(>140/90mmHg)的患者、使用≥４种降压药才能控制血压(<140/90mmHg)的患者及新诊断的高血压患者；２.高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者；３.高血压合并肾上腺意外瘤（体检意外发现）的患者；４.早发性高血压家族史或早发(<40岁）脑血管意外家族史的高血压患者５.原醛症患者中存在高血压的一级亲属６.高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停的患者。患有高血压是不幸的事情，但如果您或家人的高血压是由原发性醛固酮增多症引起的，且能够早期被诊断、及时获得正确的治疗，那将是不幸之中的万幸。最后，愿每位朋友都能不与或少与疾病相遇，能健康长寿！

非常可惜的死亡案例！45岁，家里的顶梁柱，死于肾上腺继发性高血压和伴发的脑出血。两次高血压伴脑出血，逃过了第一次，没逃过第二次。从2023年6月建议积极诊断治疗到2024年2月生命戛然而止仅仅间隔8个月。年轻+高血压（峰值205/131mmHg）+长期低钾血症+单侧肾上腺结节+内分泌异常（高醛固酮低肾素）+靶器官损害（脑出血）所有的临床特征指向“原醛”-原发性醛固酮增多症-一种最常见的继发性高血压。期间主管医生和我主动跟踪随访，建议积极专科诊治，家属心存侥幸，从再次规劝到病人惜别人间，间隔2个月，遗憾了。原醛不能只是满足于降压和单纯的螺内酯补钾，有机会要考虑明确优势分泌侧，手术切除肾上腺，以控制醛固酮分泌过高带来的额外心脑血管风险。

上期我们讲了，人有两个肾上腺，分别位于左侧肾脏和右侧肾脏的上方。由外到内，肾上腺主要分泌四种激素，分别是，1，盐皮质激素（醛固酮）；2，糖皮质激素，主要是皮质醇类激素；3，性激素；4，儿茶酚胺类激素。今天主要是说说盐皮质激素———醛固酮。它是机体肾上腺皮质球状带所分泌的盐皮质类固醇，主要作用于肾脏的微结构，远曲小管以及集合管，可以促进肾脏对钠离子以及水分的重吸收，并且增加钾离子的排泄（我们医学上叫做“保钠排钾”）。这样最终，使机体钠离子浓度升高、水分增多，使钾离子浓度下降。醛固酮对于机体维持水、电解质、酸碱平衡是十分重要的。当因呕吐、腹泻等因素引发机体脱水时，机体细胞外液容量下降，此时就会引发肾素-血管紧张素-醛固酮系统的反应。此时，醛固酮的分泌会增加，使钠离子以及水的重吸收增多，尿量会相对减少，用以补充人体的缺水；而相反，则会出现醛固酮的分泌减少，水、钠的重吸收减少，尿量会相对增多。诊治中，原发性醛固酮增多症（简称原醛症），是由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致体内钠、钾代谢紊乱，引起高血压、低血钾等一系列症状的疾病。它是一种常见的内分泌疾病，主要影响中年男性，但也可能发生在女性和儿童身上。原醛症的主要症状包括高血压、无力、口渴、多尿、心律失常等。这些症状可能会影响患者的生活质量，严重时甚至会危及生命。如果不及时治疗，原醛症还可能导致肾脏损害、心脏衰竭、脑卒中等并发症。诊断方面（画重点了，这段尤为重要），除了以上的症状，还有一些检验科的指标，a，低血钾（肌无力是抽血检验发现）；b，高醛固酮激素升高（抽血发现，有立位和卧位之分）；c，肾素水平低，这是种激素的作用可以调控醛固酮分泌，如果醛固酮太高，会“反宾夺主”，让处于上游的肾素水平降下来。综上，如出现低血钾+低肾素+高醛固酮+高血压（两高两低），多半是原发性醛固酮增多症了。所以，我们大家在家出现高血压，肌无力，口干，多尿，一定要当心，最好来医院看看是不是有肾上腺的问题。这一期讲了原醛的基本情况，症状，和诊断。下期我们讲讲原醛外科治疗的相关情况。

哪些人群应该筛查原醛？如何筛查？▍ 发病机制醛固酮的产生超过机体的需求，且相对不受其正常状态下的调节因子肾素-血管紧张素II系统的调控。过度无节制产生的醛固酮使远端肾单位通过阿米洛利敏感的上皮钠通道增加对Na+ 的重吸收，导致高血压并抑制肾素-血管紧张素II。远端肾单位的Na+ 交换，使得K+ 和H+ 从尿液中丢失，可能导致低钾血症和代谢性碱中毒。与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。▍ 筛查人群１.持续性高血压（>150/100mmHg）者，使用3种常规降压药(包括利尿剂)无法控制血压（>140/90 mmHg）的患者，使用≥4种降压药才能控制血压（< 140/90 mmHg）的患者及新诊断的高血压患者。２.高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者。３.高血压合并肾上腺意外瘤的患者。４.早发性高血压家族史或早发（< 40岁）脑血管意外家族史的高血压患者。５.原醛症患者中存在高血压的一级亲属。６.高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停的患者。▍ 筛查方法醛固酮/肾素比值（ARR）作为原醛症首选筛查指标。当检测的肾素活性和醛固酮浓度单位分别是ng·mL-1·h-1 和ng/dL时，最常用的ARR切点为30，当检测的肾素浓度和醛固酮浓度单位分别是mU/L和ng/dL时,最常用的ARR切点为3.7。对于ARR阳性患者，则进行以下≥1种确诊试验，包括口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水试验及卡托普利试验以明确诊断。原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism，PA），简称原醛症。1955年由Conn首次报道，是一种因盐皮质激素-醛固酮分泌增多导致潴钠排钾，肾素-血管紧张素活性受抑制，表现为血压升高和低血钾（或正常血钾）的继发性高血压综合征。三步诊断原醛表1原发性醛固酮增多症的常见亚型表2原醛症的临床症状 表3原醛症的实验室检查指标  原醛症的诊断步骤步骤一：筛查试验血浆醛固酮与肾素比值（ARR）是原醛症应用最广泛、最敏感的筛查试验，但易受到各种因素如降压药、血钾浓度、饮食中钠盐水平、年龄、肾功能等影响。因此，当ARR阳性时，还需要确诊试验及影像学检查进一步诊断。原醛症的筛查对象：▸持续性血压>160/100mmHg、难治性高血压（联合使用3种降压药物，包括利尿剂，血压>140/90mmHg；联合使用4种及以上降压药物，血压<140/90 mmHg）。▸高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症。▸高血压合并肾上腺意外瘤。▸早发性高血压家族史或早发（<40岁）脑血管意外家族史的高血压患者。▸原醛症患者中存在高血压的一级亲属。▸高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停▸PA的ARR筛查阳性后，如患者存在自发性低钾血症、PAC＞20ng/dL（550pmol/L），且PRA（或直接肾素浓度DRC）低于检测下限，PA诊断即可成立。步骤二：确诊试验指南推荐在ARR增高的患者中，选择下述4种试验（醛固酮抑制试验）之一，根据结果作为确诊和排除原醛的依据：①口服钠负荷试验；② 盐水输注试验；③ 氟氢可的松抑制试验；④卡托普利实验。步骤三：原醛症的定位诊断(1). 肾上腺CT美国内分泌学会指南上首选肾上腺CT扫描作为PA的无创性定位检查方法。▸醛固酮分泌腺瘤（APA）在CT上通常表现为直径＜2cm的低密度结节；▸特发性醛固酮增多症（IHA）的肾上腺呈正常外观或小结节样改变；▸肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌直径多＞4cm。目前，采用高分辨CT连续薄层及造影剂对比增强扫描，并行冠状位及矢状位三维重建显像，可发现几毫米大小的肿瘤，并提高肾上腺腺瘤的诊断阳性率，注意，临床上并不推荐首选MRI检查。(2). 肾上腺静脉插管采血（AVS）PA确诊后，若选择手术治疗，则需要鉴别是单侧还是双侧肾上腺病变，故需要进行选择性肾上腺静脉插管取血留标本（AVS），分别测定两侧肾上腺静脉PAC及皮质醇水平。 ▸静脉注射人工合成ACTH的同时采血，双侧PAC/皮质醇浓度相比较，若双侧比值≥4:1，提示优势侧为醛固酮瘤或单侧增生；如＜3:1则无优势侧；若未输注ACTH，那么＞2:1即说明有优势侧分泌。AVS缺点：侵入性检查，技术难度较大，价格昂贵，且有出血、血栓等风险，国内较少开展。指南建议选择性的对需要手术的患者行AVS。▸如果确诊的PA患者年龄＜20岁、年轻（<40岁）就有PA或中风家族病史的患者，则进行基因检测，以确诊或排除遗传缺陷导致的家族性醛固酮增多症1型FH-I（GRA）。原发性醛固酮增多症诊断流程图▸对于原醛患者，年龄小于35岁且醛固酮＞30ng/dL、CT显示单侧腺瘤（>10mm）且对侧肾上腺正常者，建议可无需AVS而进行肾上腺切除术。原醛症的治疗指南推荐▸确诊为单侧肾上腺醛固酮分泌瘤或单侧肾上腺增生，应采用微创手术腹腔镜下单侧肾上腺切除术。▸双侧肾上腺增生及不愿手术或有手术禁忌的患者给予盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。来源内分泌时间

大家好！今天，我们一起来揭开一个悄悄影响我们身体的小秘密——原发性醛固酮增多症。虽然名字听起来有点高深，但别担心，我会用通俗易懂的语言给你详细解说。首先，我们得认识一下肾上腺，这是我们身体两个小而强大的器官，就像坐落在肾脏上方的两个顶帽子。肾上腺有一个有趣的任务——制造醛固酮，这是一种被称为激素的神奇物质。它听起来虽然不像明星激素那样家喻户晓，但它的工作可不小！醛固酮在我们的体内扮演着“调水工”的角色，掌握着水分和电解质的平衡。想象一下，如果我们的身体是一艘船，醛固酮就是那位精明的舵手，时刻调整着船的平稳行驶。然而，当我们的身体中的醛固酮制造过多时，就会导致原发性醛固酮增多症。这个“增多”听起来好像没什么大不了，但它可是搞出了不少小动作。第一，血压可能会像过山车一样上下起伏。醛固酮过多会让身体潜在吸收太多的盐分，导致血压升高。于是，我们的血管就像承受过多水压的水管一样，咻咻咻地膨胀着。第二，身体的电解质平衡可能会被打乱。钾是我们体内的一种重要的电解质，但当醛固酮过多时，它会被排挤出体外，导致我们的身体变得有点“电解失调”。最有趣的是，原发性醛固酮增多症的患者有时会感到异常疲倦。这可能是因为醛固酮的增多会导致身体失去过多的钠，从而影响神经和肌肉的正常工作，让我们感到有些“低电压”。那么，怎么知道自己是不是患上了原发性醛固酮增多症呢？有一些迹象可能会给你一些提示。比如，突然间的高血压、肌肉无力、抽筋，甚至是常规药物难以治疗的低血钾。当然，如果你怀疑自己可能有这方面的问题，最好的方法就是及时去找专业医生帮助。医生会通过一系列的检查，比如血液检测和激素水平测定，来确认是否患上了原发性醛固酮增多症。总的来说，原发性醛固酮增多症或许是一个小众的患病群体，但了解这个小秘密能帮助我们更好地关注自己的身体健康。记得，及时发现问题，早日解决，才是真正的聪明之举哦！

原发性醛固酮增症PrimaryAldosteronism 概况和流行病学康恩医生Dr.JeromeConn (1907-1994) 1955年，美国密歇根大学的康恩医生Dr.JeromeConn首次描述原发性醛固酮增多症，病人是34岁女性，有高血压和低血钾症状。其尿检示盐皮质激素水平显著升高。单侧肾上腺4cm肿瘤切除后，病人病情明显改善。之后，数种原发性醛固酮增多症的亚型得以确认，其评估与治疗均有区别。原发性醛固酮增多症是最常见的继发性高血压。在基层高血压病人中，患病率从3%-13%不等。在区域医疗中心，占高血压病人比例可高达30%以上。泌尿外科医生应熟悉这种疾病的诊治策略。 病生理肾素血管紧张素醛固酮系统RAAS是调节血压和细胞外液体容量的关键因素。肾脏近球细胞释放肾素是RAAS 级联的限速节点。正常生理情况下，肾素的分泌受肾脏低灌注压刺激，随肾交感神经活跃和致密斑感受到低钠水平而增加。肾素将血管紧张素原裂解为血管紧张素I，后者又被血管紧张素转化酶（ACE）裂解为血管紧张素II，血管紧张素II有两种功能，一种是血管收缩的能力，另一种是触发肾上腺球状带释放醛固酮。醛固酮的释放也受钾和ACTH调节。原发性醛固酮增多症时，醛固酮分泌不依赖于RAAS，血清肾素水平低，而在继发性醛固酮增多症时，血清肾素高，且正是醛固酮分泌增多的原因。原发性和继发性醛固酮增多症在血清肾素上的差异是诊断原发性醛固酮增多症的关键概念。.图肾素血管紧张素醛固酮系统RAAS 正常情况下，醛固酮的分泌受血管紧张素II，血清钾和ACTH控制。原发性醛固酮增多症时，醛固酮自主分泌，致血浆肾素水平降低。醛固酮自肾上腺释放后，致远段肾单位增加钠的重吸收和钾的排出。由于钠水重吸收同时发生，故高钠血症未发生，仍维持等渗性。由于盐皮质激素逃逸机制，血容量扩张有限制，盐皮质激素逃逸通过压力-钠尿排泄，心房钠尿肽分泌和远端肾单位电解质转运机制的变化而发挥作用，使血容量扩张不超过1.5kg。所有的原发性醛固酮增多症病人的血浆醛固酮增加，而血浆肾素活性降低，但不同亚型有不同的病生理过程，治疗方法也有所区别。特发性肾上腺增生和产醛固酮肾上腺腺瘤是最常见亚型，占95%以上。在诊断上，特发性肾上腺增生是最常见的亚型，但产醛固酮肾上腺腺瘤的患病率可能比原来估计的要高，因为既往原发性醛固酮增多症病人没有进行常规分侧取血测定。图原发性醛固酮增多症的亚型 特发性肾上腺增生（也称双侧肾上腺增生）的病生理机制仍不很清楚，大结节样增生少见，大部分属小结节样增生。临床上，与产醛固酮肾上腺腺瘤者相比，特发性肾上腺增生者的高血压与低血钾较轻。鉴于特发性肾上腺增生的病变涉双侧肾上腺，单侧肾上腺切除不适于其治疗。单侧肾上腺增生少见，但如经分侧取血检测，诊断明确后，可行单侧肾上腺切除术。与特发性肾上腺增生比较，产醛固酮肾上腺腺瘤的高血压与低血钾更明显。原发性醛固酮少见的原因包括：肾上腺皮质癌ACCs，异位产醛固酮肿瘤，家族性醛固酮增多症。肾上腺皮质癌伴原发性醛固酮增多症少见，占原发性醛固酮增多症不足1%，占肾上腺皮质癌的2.5% -5%。异位产醛固酮肿瘤罕见，应考虑副肾上腺或异位肾上腺的可能。家族性醛固酮增多症FH现有3种类型：I型，II型，III型。I型FH，也被称为糖皮质激素可治愈的醛固酮增多症，属常染色体显性遗传病，编码11β羟化酶基因（CYP11B1）启动子与编码醛固酮合成酶基因（CYP11B2）嵌合，这种结合导致醛固酮合成受ACTH控制。醛固酮依ACTH的昼夜节律分泌，而不再受RAAS调节。I型FH病人常较早出现难治的高血压，家族史中，有早发高血压或脑血管病史。II型FH属常染色体显性遗传的基因异构性疾病。受累家族将表现为特发性肾上腺增生或产醛固酮肾上腺腺瘤，临床与形态上，难以与散发的原发性醛固酮增多症区别。基因连锁分析示，有些家族的II型FH的原因是7p22区域基因突变。III型FH的特点是双侧肾上腺增生，难治性高血压，严重的低钾血症，混以过量的类固醇分泌。编码钾通道的KCNJ基因突变被认为是III型FH的原因。对于家族性原发性醛固酮增多症病史，或年青者中风病史，或诊断原发性醛固酮增多症时在20岁以下的病人，建议行I型FH基因检测。对于年轻的原发性醛固酮增多症病人，建议行III型FH基因检测。目前，仍无针对II型FH基因检测的意见。 临床特点原发性醛固酮增多症通常是30-60岁难治性高血压病人作进一步检查时得以诊断。高血压一般为中至重度，一项回顾性研究示，262例原发性醛固酮增多症病人，平均血压为184/112mmHg。Mosso等提出原发性醛固酮增多症与高血压的轻重有相关性，I期（140-159/90-99），II期（160-179/100-109），III期（>180/>110）高血压病人中，原性性醛固酮增多症的患病率分别为2%，8%和13%。低钾血症是原发性醛固酮增多症的常见表现，2004年，Mulatero 等报告，63% -91%在诊断为原发性醛固酮增多症时，血钾正常。低钾血症与原发性醛固酮增多症的亚型有关，产醛固酮肾上腺腺瘤病人，约50%有低钾血症，而特发性醛固酮增多症者只有17%。一小部分病人中，低钾血症有伴随症状，包括头痛、多饮、心悸、多尿、夜尿增多和肌肉无力。因盐皮质激素逃逸，高钠血症不多见，血钠水平与普通高血压病人类似。高血压可致心血管与肾脏损害，应予治疗。与普通高血压病人相比，原发性醛固酮增多症所致高血压对靶器官的损害更甚。心脏异常方面，左室充血和舒张功能障碍，左室心肌质量增加，QT间期延长均与原发性醛固酮增多症有关。这些情况有助于解释原发性醛固酮增多症病人的心血管事件增多。有回顾研究示，与普通高血压病人相比，伴原发性醛固酮增多症的高血压病人，中风是前者的4倍，心肌梗死是6.5倍，房颤是12倍。心血管病风险增高可能与这些病人代谢综合征患病率增加有关，幸运的是，原发性醛固酮增多症病人经治疗后，左室病变可恢复，从而降低未来心脏事件的风险。此外，与普通高血压病人相比，原发性醛固酮增多症病人蛋白尿和2型糖尿病的发生率较高。 诊断试验原发性醛固酮增多症的诊断包括，筛查试验，确诊试验和亚型分型试验。对原发性醛固酮增多症病人进行准确的诊断与亚型分型非常重要，不同亚型病人靶器官损害程度、药物治疗和外科方案有所区别。 原发性醛固酮增多症筛查指征高血压伴低血钾难治性高血压（3种以上联合口服药物治疗包括利尿剂）需4种以上抗高血压药物控制血压肾上腺偶发瘤伴高血压高血压伴睡眠呼吸暂停早发高血压（20岁以下）或早发中风（50岁以下）3次以上严重高血压（≥150/≥100）继发性高血压可能（如嗜铬细胞瘤或肾血管病变）难以解释的低钾血症（自发或利尿所致）靶器官损害，与高血压不成比例原发性醛固酮增多症家族史的高血压 筛查筛查开始前，病人的低钾血症应予纠正，停用所有禁忌药物。筛查期间，大部分抗血压药物应继续，但盐皮质激素受体拮抗剂应禁用，此药物停用4周后再开始筛查。病人如需用这些药物控制严重高血压，则应转换为α1受体阻滞剂或长效钙离子通道阻滞剂，以降低对筛查试验的影响。其他抗高血压药物对筛查试验结果也有影响，但尚不足以需停用药物。此外，病人无需限制钠的摄入，避免服用甘草根萃取物（咀嚼烟草和甘草）。原发性醛固酮增多症的初始筛查有：上午8 -10AM的血浆醛固酮浓度（PAC），血浆肾素活性（PRA），或直接肾素浓度（DRC）。这些试验中，PAC和醛固酮肾素比（ARR）用于自主醛固酮分泌的筛查。ARR依赖于PRA/DRC，一般建议PRA/DRC最低值应是0.2ng/mL/h以避免假性ARR升高。确定筛查试验阳性的PACs和ARRs受不同实验室的影响，统一的诊断标准尚未建立。在诊断原发性醛固酮增多症方面，ARRs的敏感性和特异性分别为66%-100%和61%-96%。2002年，美国国立卫生研究院（NIH）提出诊断隐性肾上腺肿物的切点是，ARR大于30ng/dL，PAC大于20ng/dL，其他机构则降低切点值，提出ARR大于20 ng/dL，PAC大于15 ng/dL。降低筛查阳性门槛将导致假阳性率升高，所有检查阳性者均须进一步行原发性醛固酮增多症的确诊试验。 确诊试验筛查试验阳性后，病人应行原发性醛固酮增多症确诊试验，由于血醛固酮和PRA水平受多种因素影响，包括日常波动、体位、饮食和抗高血压药物，筛查阳性病人中，只有50% -87%最后确诊为原发性醛固酮增多症。对于高血压伴自发低血钾者，如血浆肾素水平低于可检测水平，并PAC>20ng/dL，确诊试验无需进行。筛查原发性醛固酮增多症时，病人需做适当准备，纠正低钾血症，停用盐皮质激素受体拮抗剂。在确诊试验中，多数选择钠负荷后醛固酮抑制试验，其理论是，病人如无自主醛固酮分泌，钠负荷后，血浆肾素和醛固酮分泌将减少。其他确诊试验包括：卡托普利抑制试验，呋塞米直立试验和ACTH刺激试验，但并不常用。确诊试验的选择依赖于病人特点和医生偏好，没有一种试验优于另一种的说法。确诊试验期间，病人血压应予密切监测。氟氢化可的松抑制试验时，病人予合成的盐皮质激素氟氢化可的松（每6小时0.1mg）和氯化钠（每8小时2g），持续4天。给予氟氢化可的松和钠负荷4天后，病人于直立位测定PAC。如PAC抑制少于6ng/dL，则可确诊原发性醛固酮增多症。氟氢化可的松抑制试验曾被认为是原发性醛固酮增多症诊断的金标准。由于该试验有严重高血压和低血钾风险，现逐渐被口服钠负荷试验和静脉输注试验取代。口服钠负荷试验时，病人予高钠饮食3天，之后测定24小时尿里的醛固酮、钠和肌酐。氯化钠补充应保证每天钠摄入量在12.8g以上，24小时钠应大于200mmol，以确保达合适的钠负荷，当24小时尿醛固酮大于12μg/day，原发性醛固酮增多症获确诊。为避开钠负荷试验需花数天时间的缺点，静脉生理盐水输注试验在4小时内予2L生理盐水，经一夜禁食，病人卧位予输液一上午，输液完成后，测定PAC，升高5ng/dL即可确诊原发性醛固酮增多症，升高超过10ng/dL提示产醛固酮的肾上腺腺瘤。卡托普利抑制试验评估病人予ACE抑制剂后，ARR抑制程度。病人取卧位，予25-50mg卡托普利后，测定PAC，无原发性醛固酮增多症者，予卡托普利后，RAAS应有所抑制，而自主醛固酮分泌者，PAC将升高超过 15ng/dL。当钠负荷试验不能做，或因心肾因素，病人不适于做钠负荷试验，卡托普利抑制试验需成为常规确诊试验，其标准化和有效性仍需进一步完善。 亚型分型试验原发性醛固酮增多症不同亚型的治疗方式不同，外科手术只适于特定亚型，故亚型分型非常有必要。对于不适于外科手术的病人，亚型分型则意义不大，他们将只能接受药物治疗，这些病人可进一步行其他评估并开始药物治疗。鉴于家族性原发性醛固酮增多症少见，所有病人行基因筛查没有必要。对于有原发性醛固酮增多症家族史者，发病早（20岁以下），或年青人脑血管病家族史者，基因检测应考虑。所有可能需外科手术的原发性醛固酮增多症病人都应行腹部影像学检查。 原发性醛固酮增多症适于外科手术亚型产醛固酮肾上腺腺瘤原发性单侧肾上腺增生卵巢产醛固酮肿瘤产醛固酮肾上腺癌 不适于外科手术亚型双侧肾上腺增生I型家族性醛固酮增多症II型家族性醛固酮增多症III型家族性醛固酮增多症 图原发性醛固酮增多症诊断与治疗流程图 图肾上腺肿物致醛固酮高分泌试验流程图现暂无原发性醛固酮增多症亚型分型的完美方法，对肾上腺结节者应行肾上腺CT扫描。产醛固酮肾上腺腺瘤的影像学特点是，单侧低密度无强化病变，<10HU，平均大小为1.6-1.8cm，对侧肾上腺正常。由于约20%产醛固酮肾上腺腺瘤小于1cm，故何侧病变不能完全依靠CT表现。特发性肾上腺增生的影像学特点包括：单侧或双侧多发的肾上腺结节，双侧肾上腺增大，分支变粗，或肾上腺外形正常。产醛固酮肾上腺腺瘤可以很小，肾上腺腺瘤也可能无功能，故凭CT确定哪侧醛固酮高分泌不太靠谱。MRI在原发性醛固酮增多症亚型分型方面无优势，费用高，当前不推荐常规应用。外科手术前为确定哪侧醛固酮高分泌，病人应行肾上腺静脉取血检测。确定分侧醛固酮分泌情况后，亚型诊断可以完成，另可以确认病人是否适于行外科手术治疗。2004年，Young等描述了肾上腺静脉取血样检测评估分侧醛固酮分泌情况，他们提出，经此检测后，22%的病人被误排除在外科手术之外，25%的病人仅依CT检查被误安排手术治疗。与其他原发性醛固酮增多症评估方法一样，此检查也应选择合适的病人，合适的病人准备，以及准确的结果解读。图肾上腺静脉取血样方案(A) 分别置管于左右肾上腺静脉和下腔静脉并取血样(B) 取样后，以Rcortisol/Icortisol 和Lcortisol/Icortisol评估皮质醇梯度，当皮质醇梯度确认取样合适，可评估分侧醛固酮分泌。根据优势肾上腺与非优势肾上腺醛固酮分泌的比值确定分侧醛固酮的分泌，并依公式对同侧皮质醇分泌进行矫正(Adominant/Cdominant)/(Anondominant/Cnondominant) 原发性醛固酮增多症确诊后，如需行肾上腺切除术，病人应行肾上腺静脉取血样检测。40岁以下明确单侧肾上腺腺瘤，对侧肾上腺正常者，或肾上腺腺癌者可不必行此检查。现在大多数原发性醛固酮增多症病人被建议行肾上腺静脉取血样检测，2016年，Dekkers等完成了一项随机试验，比较了CT扫描与肾上腺静脉取样在指导治疗方面的作用。该研究的主要终点是1年的高血压药物治疗。基于CT扫描或肾上腺静脉取血样检测，二者在主要终点没有差别，这对常规应用肾上腺静脉取样提出了挑战。研究发现，CT和AVS评估时，50%的病人在分侧醛固酮分泌升高方面有不一致。基于CT扫描行肾上腺切除术者，20%病人在术后仍有持续的醛固酮增多症生化表现，而基于AVS 行肾上腺切除术者，此比例是10%。由于多个因素影响肾上腺静脉取样结果，操作前准备和操作细节应予特别关注。操作前准备包括，平卧一小时，纠正低钾血症，停用影响醛固酮和肾素水平的抗高血压药物。肾上腺静脉血应在过夜禁食后在上午取样。经皮股静脉置管分别于3处部位取血样，右肾上腺静脉，左肾上腺静脉和下腔静脉。血样获取后，行醛固酮和皮质醇浓度测定。通过比较肾上腺静脉和下腔静脉血样皮质醇浓度判断肾上腺静脉取样是否合适。肾上腺静脉皮质醇与下腔静脉皮质醇比值应大于1.1:1-5:1，依替可沙肽cosyntropin刺激作用而有变化。如予替可沙肽，该比值将较高。如比值低于门槛值，则所获血样不合适，应弃用。当双侧血样皮质醇比值符合要求，双侧血样醛固酮浓度测定并比较，以此判断哪侧肾上腺病变。醛固酮分泌分侧定位通过比较优势侧与非优势侧肾上腺醛固酮-皮质醇比，公式为（Adominant/Cdominant）/（Anondominant/Cnondominant）。当比值大于2:1-4:1，分侧醛固酮分泌检测有临床意义，依有无替可沙肽cosyntropin刺激而有变化。如正确操作并解读，肾上腺静脉取血样检测在确定分侧自主醛固酮分泌时，敏感性为95% ，特异性为100%。肾上腺静脉取血样检测时常规使用替可沙肽有争议。替可沙肽刺激的好处在于减少应激所致的醛固酮分泌波动，使皮质醇分泌梯度最大化，使产醛固酮肾上腺腺瘤分泌最大化。2009年，Seccia等在一项前瞻性研究中发现，替可沙肽刺激后，有助于确定肾上腺和下腔静脉皮质醇梯度是否合适，但确定分侧醛固酮分泌时，替可沙肽刺激仍有错误判定的风险，风险较小，约3% -12%；也有中度风险将产醛固酮腺瘤判定为特发性肾上腺增生，约36% -37%。如肾上腺静脉取血样因取样错误，难以明确诊断，其他方法可选择，包括：核素扫描、体位刺激试验和皮质醇代谢物测定。这些方法中，只有核素扫描可以提供功能与解剖信息，外科介入前应有这方面的了解。I131-6β-碘甲基-降胆甾醇（NP59）是皮质醇类似物，可标记肾上腺皮质细胞以评估高分泌区域。注入放射性示踪剂前，病人予饱和碘化钾以保护甲状腺避免摄入I131 ，另外予地塞米松抑制ACTH，每6小时1mg，持续7天。注入NP59后4天，评估肾上腺放射示踪剂摄入，可能需要10天。产醛固酮肾上腺腺瘤的典型表现是注射后5天内单侧示放射示踪剂摄取，而双侧摄取提示特发性肾上腺增生。NP59可按比例反映高功能腺瘤的大小与功能，但对于腺瘤小于1.5cm者，此能力相应降低。此方法在美国已不再使用。为克服NP59 成像的缺点，NP59单光子发射计算机断层扫描在评估检测更小腺瘤方面有较好的敏感性。体位刺激试验用以区分产醛固酮腺瘤和特发性肾上腺增生，二者随体位不同，PAC水平变化有区别。病人平卧一夜及站立4小时后，分别测定PAC，理论上，正常人直立诱发血管紧张素增加，从而增加PAC水平；与平卧位相比，大约增加2-4倍。特发性肾上腺增生病人将较基线升高至少33%，产醛固酮腺瘤或I型FH病人，直立位的PAC没有明显变化。此试验在区分产醛固酮腺瘤和特发性肾上腺增生方面有作用，但不能对腺瘤进行左右定位，此外，30% -50%的产醛固酮腺瘤也有直立位PAC升高，而20%的特发性肾上腺增生没有PAC升高。区分产醛固酮腺瘤和特发性肾上腺增生的另一种方法是测定18羟皮质酮18-hydroxycorticosterone（18-OHB）。皮质酮经18位羟化后产生18-OHB，可能是醛固酮的前体。18-OHB 升高（>100ng/dL）提示产醛固酮腺瘤，低于100ng/dL提示特发性增生。该方法的准确性低于80%，也不能提供有功能腺瘤的定位信息。未来有希望用于评估产醛固酮腺瘤的方法是(11)C-美托咪酯PETCT ，但临床常规应用前，仍有待进一步完善。 治疗与预后原发性醛固酮增多症的治疗目标是控制与预防与盐皮质激素相关的并发症。治疗策略在于去除盐皮质激素的来源，或阻断醛固酮对靶器官的作用。如何治疗取决于亚型分型和是否适于外科手术。适于手术的原发性醛固酮增多症可行单侧肾上腺切除术，其他病人可行药物治疗。确定一侧肾上腺醛固酮分泌后，肾上腺切除应予考虑，由于产醛固酮腺瘤多数较小，病人可行腹腔镜下肾上腺切除术。如病人为肾上腺腺癌伴醛固酮高分泌，建议行开放手术。大部分病人在肾上腺切除后，血压得以改善，但仍有一部分病人在术后仍需抗血高压药物治疗。2016年，Benham等报告，肾上腺切除术后，37%-52%的病人无需抗高血压药物治疗，本研究中，生化治愈指低钾血症获纠，ARR正常，本研究中，94%病人得以生化治愈，提示术后需抗高血压药物治疗存在其他因素。原发性醛固酮增多症病人在肾上腺切除后仍持续高血压的预测因素有：50岁以上，男性，高BMI，术前ARR，术前使用2种以上降压药，一级亲属有高血压，术前高血压病史长，心血管恢复情况，肾功能不全。肾上腺切除术后，病人应尽早行PAC和ARR测定，以评估是否生化治愈。此外，术后数周内，病人应予高钠饮食，并监测高钾血症情况。原发性醛固酮增多症病人在术后6个月内，血压将有持续变化。原发性醛固酮药物治疗适于非外科可矫正亚型和外科手术不耐受者。醛固酮受体拮抗剂螺内酯（安体舒通）spironolactone和依普利酮eplerenone 可有效降低血压，螺内酯初始剂量25-50mg/day，并依血压、血钾和并发症情况，遂步加量至400mg/day。螺内酯的副反应包括：男性乳房增大症、阳痿和月经紊乱。依普利酮选择性高，副反应较螺内酯轻，初始剂量25mg/day，依情况可加量至100mg/day。应用醛固酮受抗拮抗剂的同时，其他降压药物常仍需要。在生活方式方面，有些措施有利于药物治疗的成功，包括：减肥、低钠饮食和规律运动。与其他原发性醛固酮增多症不同，I型家族性醛固酮增多症病人可予口服糖皮质激素治疗，糖皮质激素将减少ACTH释放，可进一步降低这些病人醛固酮的分泌。I型家族性醛固酮增多症病人的血压经糖皮质激素不能控制，或这些病人出现医源性库欣综合征，应考虑加用醛固酮受体拮抗剂。 本文源自Campbell-WalshUrology12thEdition，本章作者Alexander Kutikov MD,FACS,PaulL.CrispenMD,RobertG. Uzzo MD,FACS