原发性醛固酮增多症的诊断

原发性醛固酮增多症（Primary Aldosteronism，PA）的诊断

注意：

仅9-37%的PA患者有低钾血症。

可致心血管和肾脏损害，应及时诊断和治疗。

哪些患者需要筛查PA？

血压持续＞150/100 mmHg（新增的筛查指征）；

应用3种降压药物（含利尿剂）血压＞140/90 mmHg;

应用≥4种降压药物血压才能控制在140/90 mmHg以下;

高血压伴低血钾（包括自发性和利尿剂导致的低血钾）；

高血压伴肾上腺意外瘤；

高血压伴睡眠呼吸暂停；

高血压伴早发高血压家族史或早发脑血管意外（＜40岁）；

PA患者一级亲属血压升高者。

PA筛查试验：ARR

1、 准备：

1） 纠正低钾血症，目标水平4.0 mmol/L；

2） 不限制患者钠摄入；

3） 明显影响ARR的药物停4周（利尿剂，甘草）；

4） 如果ARR结果不明确，且血压可通过影响小的药物控制，其他可能影响ARR的药物停2周（beta阻断剂，可乐定，DHP-CCB）；

5） 影响小的降压药：维拉帕米缓释片，肼苯达嗪，alpha阻断剂。

2、 采血：

1） 上午采血，患者起床（坐、站或走）至少2小时，然后坐5-15分钟；

2） 采血顺畅，避免溶血；

3） 样本在室温下送检。

3、 影响结果判读的因素

1） 年龄：＞65岁肾素降低，从而ARR增大；

2） 采血时间，饮食，姿势；

3） 药物；

4） 采血方法，包括采血不畅；

5） 血钾水平；

6） 肌酐水平（肾衰可导致假阳性）。

PA确诊试验：4种

ARR阳性应行确证试验。若存在自发性低钾血症，血浆肾素低于检测水平，且血浆醛固酮浓度＞20 ng/dL（550 pmol/L），不需要行确证试验。

口服钠负荷试验

检查方法：

摄入钠＞6 g/d 3天，用24小时尿证实；

摄入缓释氯化钾维持血钾在正常范围；

24小时尿醛固酮从第3天晨收集至第4天晨。

结果判读：

若无肾病，若24小时尿醛固酮＜10 ug/24h（28 nmol/d）PA可能小；若存在肾病，PA可与低尿醛固酮水平并存。

尿醛固酮排泄升高，PA高度可能。Mayo Clinic标准：＞12 ug/24h（33 nmol/d）；Cleveland Clinic标准：＞14 ug/24h（39 nmol/d）。

注意事项：

如果患者有严重的未控制的高血压、肾功能不全、心律失常或低钾血症，则不应进行该检查。

盐水输注试验（SIT）

检查方法：

上午8-9:30开始，0.9%盐水2L输注4小时，输注前至少1小时及输注过程中患者保持半卧位。0及4小时采血检查肾素、醛固酮、皮质醇和血钾，检查过程中监测血压和心率。有研究输注前至少30分钟及输注过程中患者保持坐位，诊断敏感性更高。

结果判读：

输注后血浆醛固酮水平＜5 ng/dL（140 pmol/L），PA可能性小；＞10 ng/dL（280 nmol/L），PA高度可能。其间临界，以6.8 ng/dL（190 pmol/L）分界敏感性和特异性最佳。坐位SIT，输注后血浆醛固酮＞6 ng/dL（170 pmol/L）确诊PA，前提是血浆皮质醇浓度低于基线值（以排除ACTH作用的干扰）。

注意事项：

如果患者有严重的未控制的高血压、肾功能不全、心律失常或低钾血症，则不应进行该检查。

氟氢可的松抑制试验（FST）

卡托普利激发试验

检查方法：

患者坐位或立位至少1小时后口服25-50 mg卡托普利。0，1，2小时采血检查血浆肾素活性，血浆醛固酮和皮质醇，检查期间患者保持坐位。

结果判读：

正常情况下血浆醛固酮受卡托普利抑制（＞30%）。PA患者醛固酮仍然升高，血浆肾素活性仍然受抑制。醛固酮分泌瘤和特发性肾上腺增生可能有差异，后者醛固酮水平可能有一定程度降低。

注意事项：

有报道该法假阴性结果多。

PA分型：肾上腺CT

肾上腺外观正常

单侧大肾上腺瘤（＞1 cm）

轻度单侧肾上腺增厚

双侧大肾上腺瘤或微肾上腺瘤

醛固酮分泌瘤：可表现为小的低密度结节（直径常＜2 cm）

特发性肾上腺增生：CT可正常，也可见结节

醛固酮分泌肾上腺癌：直径几乎总是＞4 cm，偶较小

大的良性表现单侧占位可能位醛固酮分泌腺瘤或皮质醇分泌腺瘤

肾上腺CT的局限性：

小的肾上腺分泌腺瘤可能被误诊为特发性肾上腺增生。

明显的肾上腺微腺瘤可能实际上是增生或无功能结节。

无功能的单侧肾上腺大腺瘤并不少见，特别是＞35岁的患者，CT无法与肾上腺分泌腺瘤区分。

单侧肾上腺增生CT可能正常。

肾上腺静脉取血（AVS）：

手术治疗可行且患者有手术意愿者，应行AVS明确单侧还是双侧肾上腺疾病。＜35岁，自发性低钾血症，且肾上腺CT表现为单侧肾上腺病变影像学特点符合皮质腺瘤者，可不行AVS直接单侧肾上腺切除。

基因检测：

发病年龄＜20岁，以及有PA或＜40岁卒中家族史，建议行FH-1（GRA）的基因检测（家族性高醛固酮血症1型/糖皮质激素有效型高醛固酮血症）。对于很年轻的PA患者，建议检测导致FH-III的KCNJ5胚系突变。

参考文献：

The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016,101(5):1889-1916.

Mulatero P, et al. Comparison of confirmatory tests for the diagnosis of primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2618-23.

SIT方案

原理：醛固酮分泌失控，在过度盐和水负荷后分泌不被抑制。

准备：

降压药物改用不影响肾素-血管紧张素-醛固酮轴的药物。

低钾血症可能导致醛固酮假性减低，筛查前必须纠正低钾血症。

需要：

1、2L 0.9%盐水

2、输液泵

3、4份血浆肾素和醛固酮采血管

方法：

1、签署知情同意书。

2、08:00至09:30进行。

3、肘前留置套管针以输注盐水。

4、对侧手臂采血。

5、整个试验过程中患者取半卧位。

6、检查并记录血压。

7、采血检查K，醛固酮和肾素-立刻送检。

8、应用输液泵输注0.9%盐水，速度500 mL/h，总量2L。注意观察穿刺部位。

9、输注完成后立刻采血检查醛固酮、肾素（卧位）。

10、醛固酮和肾素标本立刻送检。

注意：标本不能放置在冰上。

结果判读：

输注后血浆醛固酮水平＜5 ng/dL（140 pmol/L），PA可能性小；＞10 ng/dL（280 nmol/L），PA高度可能。其间临界，以6.8 ng/dL（190 pmol/L）分界敏感性和特异性最佳。坐位SIT，输注后血浆醛固酮＞6 ng/dL（170 pmol/L）确诊PA，前提是血浆皮质醇浓度低于基线值（以排除ACTH作用的干扰）。

敏感性和特异性：与氟氢可的松抑制试验相比，盐水输注试验诊断效力相当，后者更简便、廉价，并可能更安全。

影响因素：

药物

生理效应

防止干扰需要的时间

ACE抑制剂

增加PRA，降低醛固酮

2周

Beta阻断剂

降低PRA作用大于醛固酮

2周

CCB

降低醛固酮，刺激肾素产生

2周

利尿剂

增加PRA和醛固酮

2周

低钾血症

抑制醛固酮分泌

NSAIDs

潴钠，降低PRA，对于醛固酮？

2周

雌二醇

增加肾素底物

6周

螺内酯

增加PRA，对醛固酮作用不一定

6周