当高龄虚弱遇上房颤合并二尖瓣反流，怎么办？

退行性二尖瓣病变发病率高，影响大约2%的人群，其中最常见的病变是二尖瓣腱索延长或断裂。由于二尖瓣对合不严，出现不同程度的反流，继而产生左侧心房心室的变化，患者可出现房颤和肺动脉高压，临床上表现为心力衰竭。对于这类患者，国际临床指南上，推荐进行二尖瓣手术治疗（1类推荐）。而对于高龄虚弱的患者，如何选择治疗方案，可能会陷入两难。选择手术，担心手术风险；保守治疗，心衰又很难控制，生活质量严重下降。今年，77岁的范先生就遇到了这个问题。

图1 国际临床指南的治疗推荐

范先生，77岁，江苏省昆山市人，近两年逐渐出现活动能力下降，间断有气短及夜间不能平卧，并呈逐渐加重趋势。今年5月份，因“心力衰竭”到心内科住院，心电图提示：持续性心房颤动，心脏彩超提示：左房左室增大，二尖瓣前叶腱索断裂，重度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉高压。

图2 房颤消融前检查资料

明确诊断后，心内科医生给出了3个选择，1，继续药物保守治疗；2，经导管房颤消融，恢复窦性心律；3，外科开胸手术。最终范先生及家属担心手术风险，选择了方案2。经导管房颤消融后，范先生确实恢复了窦性心律，但是出院后仍有气短和不能平卧的症状。

今年11月份，范先生来到了心外科就诊，查心电图提示：窦性心律，心脏彩超提示：左心房较前进一步增大，二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉高压。

图3 外科手术前的检查资料

与范先生及家属详细解释手术利弊及风险后，最终选择外科开胸手术。因为范先生合并严重的甲状腺功能减退，术后口服优甲乐纠正甲减。手术如期进行，开始体外循环后，用人工腱索纠正二尖瓣脱垂，人工瓣环恢复“马鞍形”结构，环缩三尖瓣瓣环。范先生手术及术后恢复都很顺利，一周左右康复出院。术后1个月来院复查，范先生精神状态很好，自诉可以正常活动，气短症状再也没有了。

图4 术后1个月复查资料

通过范先生的诊治经过，我们可以看到，对于重度二尖瓣反流合并房颤的患者，药物保守治疗和经导管房颤消融都不能取得满意的效果，最终都需要外科手术来治愈。