常见肺部的科学治疗(四)

气胸的治疗主要通过排出胸膜腔气体促进肺复张。

① 保守治疗：症状较轻、气胸量小的闭合性气胸可保守治疗。病人需卧床休息、高浓度吸氧加快胸腔内气体吸收。保守治疗时要密切监测病人的生命体征。

② 排气疗法：小量气胸（20%以下）、呼吸困难较轻患者采用胸腔穿刺抽气，气胸量大或不稳定气胸、呼吸困较重患者采用胸腔闭式引流。

③ 黏连胸膜：气胸反复发作患者为预防复发可在胸腔内注射硬化剂，粘连脏层和壁层胸膜消除胸膜腔间隙。常用硬化剂有多西环素、米诺环素、滑石粉等。

④ 外科手术：内科治疗无效时考虑外科治疗，尤其适用于长期气胸、双侧气胸、肺大疱患者。

漏出性胸腔积液应避免胸腔穿刺，但大量胸腔积液引起呼吸困难时也可胸腔穿刺放液缓解症状。渗出性胸腔积液应积极治疗原发病，胸腔穿刺抽液用于大量积液者缓解症状。肺炎患者积极抗生素控制感染，脓胸引流后也可胸膜腔注射药物治疗。结核性胸腔积液患者，尽早尽快抽尽胸腔积液以防止胸膜黏连，后全面规范抗结核治疗，如中毒症状严重可适量激素减轻症状。肿瘤性胸腔积液多需反复抽液，抽液后可胸膜腔注射抗肿瘤药物。

（一） 一般治疗

控制体重、戒烟酒、选择合适睡眠体位

（二） 病因治疗

纠正引起或加重阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疾病

（三） 呼吸机治疗

持续气道正压通气（CPAP）治疗应作为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者初始治疗手段，OSAHS患者睡眠时上气道塌陷或阻塞，而CPAP治疗可保持气道通畅。研究提示，CPAP治疗可减轻白天嗜睡症状，降低AHI（平均每小时睡眠呼吸暂停和低通气的次数）和觉醒指数（睡眠时每小时觉醒次数），改善氧合。

（四） 口腔矫正器治疗

对于不能耐受CPAP治疗或偏好口腔矫正器患者，下颌前移矫治器（MAD）可作为CPAP替代治疗方案。

（五） 手术治疗

手术治疗旨在解除上气道结构性狭窄和降低上气道软组织塌陷性包括悬雍垂腭咽成形术、激光辅助悬雍垂软腭成形术、射频消融术以及咽成形术、扁桃体切除术、腺样体切除术、鼻中隔成形术、下鼻甲射频消融或鼻部手术联合术式，但研究表明，手术治疗的获益证据也“有限和不充分”，不适宜作为OSAHS患者初始治疗选择。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗主要是支持性治疗，主要手段有创机械通气与肺保护策略，具体的治疗措施如下：

（1）病因治疗

原发病的治疗是急性呼吸窘迫综合征治疗基础，应积极寻找原发病并彻底治疗。

（2）辅助供氧

多数患者采用插管/机械通气，无创通气治疗轻度急性呼吸窘迫综合征（ARDS），降低插管率(头盔优于面罩)。研究显示，小潮气量机械通气（6~8毫升/千克）能有效减少ARDS的死亡率。目前主要的通气方式为保护性通气策略：小潮气量、5~7毫升/千克）、合适的PEEP（高于压力一容积曲线的低位拐点）、适当呼吸频率、可允许性高碳酸血症 并维持气道平均压小于35cmH₂O或低于压力一容积曲线的高位拐点）。

（3）炎症管理(糖皮质激素)

长时间低剂量(1毫克/千克/天)甲基强的松龙治疗可加快急性呼吸窘迫综合征的改善。

（4）俯卧位通气

（5）液体管理

使得中心静脉压＜4mmHg或肺动脉楔压（PAOP）＜8mmHg以减少肺水肿。

（6）减少耗氧

退热、镇静、镇痛及麻痹药物。

（7）支持治疗

镇静和镇痛，严重急性呼吸窘迫综合征时进行神经肌肉阻滞，血流动力学，营养支持，血糖控制，呼吸机相关性肺炎（VAP）预防和治疗，深静脉血栓形成（DVT）预防，应激性溃疡预防。

（1）保持呼吸道通畅

是呼吸衰竭治疗最基本、最重要的治疗措施。必须采取有效措施建立通畅气道：如用多孔导管吸出口腔、咽喉分泌物、胃内反流物；支气管痉挛者应用支气管扩张药物；纤维支气管镜吸出分泌物；必要时做气管插管或气管切开，建立人工气道

（2）氧疗

通过鼻导管或面罩吸氧，能提高肺泡氧分压，增加肺泡膜两侧氧分压差，从而提高动脉血氧饱和度、动脉氧分压，改善组织缺氧。鼻导管吸氧浓度（FiO₂=21%+4%×吸氧流量（升/分钟），通气功能不足导致缺氧的患者，低浓度吸氧（＜30%）即可大大提高PaO₂。而弥散功能障碍导致缺氧的患者，要提高较多肺泡膜两侧氧分压才能增强氧的弥散功能，因此应吸入较高氧浓度（＞35%~45%）才能改善缺氧。

（3）机械通气

1）无创正压通气（NIPPV）

NIPPV无需建立有创人工气道，简便易行，机械通气相关严重并发症发生率低，重症肌无力、运动神经元病、肌营养不良可给予NIPPV治疗。

2）气管插管

气管插管指征因病而异，存在呼吸泵衰竭相关神经疾病、并出现严重低氧血症或高碳酸血症，预测需长时间机械通气，不能自主清除上呼吸道分泌物，有误吸或窒息高风险等气管插管指征，均需紧急建立人工气道。

（4）糖皮质激素

糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗休克作用，在急性呼吸衰竭患者中有较多的应用，但在使用时应严格掌握适应证。

（5）血管扩张剂与支气管扩张剂

支气管扩张剂（茶碱类、酚妥拉明、硫酸镁制剂、硝酸盐制剂等）有改善心肺血氧供应的作用，应用时应严密监测血压和心率，止血压下降过快而导致患者心率波动幅度较大。

（6）体外膜肺氧合（ECMO）治疗

急救过程中，若病情进展合并心血管功能下降，为维持机体气体交换，避免气道高压与过度通气，经常规治疗无效者，可选择体外膜肺氧合治疗。

（7）纤维支气管镜肺泡灌洗

纤维支气管镜肺泡灌洗术在重症肺炎合并呼吸衰竭患者治疗中有明显优势。

（8）气道清理技术

非药物性气道清理技术安全性好，但改善肺功能、气体交换功能和氧合功能有限。祛痰药物可用于气道清理，但缺乏患者获益证据。

（9）中枢呼吸兴奋剂

呼吸兴奋剂（尼可刹米、洛贝林、贝美林）可刺激呼吸中枢或周围呼吸感受器，增加呼吸驱动、增加呼吸频率和潮气量，改善通气。

（10）抗感染治疗

呼吸道感染是呼吸衰竭最常见诱因，因此应在呼吸道分泌物引流通畅情况下，依据细菌培养和药敏试验结果选用有效抗菌药物。

（11）防治并发症

呼吸衰竭可合并消化道出血、心功能不全、休克、肝肾功能障碍，应积极防治。

（12）营养支持治疗

肺性脑病的治疗包括治疗肺部原发病，同时控制加重呼吸衰竭的因素，如感染，保持呼吸道通畅，通过氧疗、正压通气纠正低氧血症、高碳酸血症。