胸腺肿瘤-第九版的胸腺肿瘤TNM分期解读

【转】UICC/IASLC/AJCC 胸腺肿瘤第九版 TNM 分期解读：改变与传承

胸腺上皮肿瘤作为一种罕见、相对惰性的实体肿瘤，针对其开展的临床研究一直面临病例数少、终点事件数少、随访时间长等问题，因此既往的分期系统也存在构建数据量小、以经验性为主的缺陷。从上个世纪 60 年代开始，曾先后出现过10多种胸腺肿瘤的分期系统，其中应用最广泛的Masaoka-Koga 分期也只是基于单中心不到100 例患者的5年随访结果，虽然此分期在临床上得到 较好验证，但由于其固有的缺陷，不能很好地反映 临床的具体情况和对不同患者进行精密区分。

第八版分期的建立对于胸腺肿瘤具有划时代 的意义，很快得到全球医学界的支持和使用，其较 高的临床可行性也快速得到了外部验证。但在广 泛的接受和支持中也存在质疑：第八版分期正式 使用1年后，SPFC-TD 针对分期的使用情况向全球 217 家中心发放调查问卷；调研结果显示，虽然78%的中心支持 TNM 分期的使用，但是临床医生认为第八版分期中的部分分类缺乏依据、需要改进。由于第八版分期使用的数据库存在某些项目数据有限、早期晚期病例数据失衡等缺点，部分分类的划分只能基于实用性、解剖位置、逻辑推理给 出专家共识，而并非完全基于统计学的差异。这是 第八版分期留下的最大遗憾，也自然成为第九版分 期工作的一个重要出发点：以第八版分期作为修 订的参考，在新数据库和既有证据的支持下，使第 九版 TNM 分期更具有统计学力度，并兼顾临床意义。因此，分期委员会在制定第九版分期时，提出遵守解剖学基础、不使分期过度复杂化、在临床和病理学上都能进行评估以及在所有国家都具备可行性几项基本原则；并且提出在新分期的修订过 程中要前瞻性地挖掘未来分期验证、修订所需的数据。

第九版分期的数据来自全球13家组织和机 构，共收集了11347例患者数据，时间跨度超过50年（1965—2021年），确保随访时间充足。在去除随访信息缺失和病理类型不明确的病例后，共有9147例患者纳入最终分析，相比于第八版分期的8145例病例有进一步扩充。

表 1 第九版 UICC/IASLC/AJCC 胸腺肿瘤 TNM 分期中 T 分期

T1 期 局限于胸腺和胸腺周围脂肪，可侵犯纵隔胸膜，但不侵犯其他任何纵隔内结构。T1a 期：肿瘤直径≤5 cm；T1b 期：肿瘤直径＞5 cm

T2 期 侵犯心包（部分或全层）、肺、膈神经

T3 期 侵犯胸壁、头臂静脉、上腔静脉、心包外肺动静脉

T4 期 侵犯主动脉及其分支、心肌、心包内肺动、静脉、食管、气管

对于局部进展期胸腺肿瘤完整切除后的辅助治疗，各个指南、组织、中心都有不同的推荐， NCCN 指南中，Masaoka-Koga Ⅲ期的胸腺瘤R0 切除后建议术后放疗；ITMIG 的回顾性研究结果则提示Masaoka-Koga Ⅱ～Ⅲ期 R0 切除的胸腺瘤患者，术后放疗组10 年OS 明显高于未放疗组（86% vs. 79%，P=0.002）；而日本胸腺肿瘤研究协作组的研究则发现术后辅助放疗仅对Ⅲ期胸腺癌患者有益。中国抗癌协会胸腺肿瘤诊疗指南则推荐R0切除后，UICC Ⅰ期的胸腺瘤和Ⅱ～ⅢA 期（第八版）的A、AB、B1 型胸腺瘤，不进行术后辅助治疗，UICC Ⅱ～ ⅢA（第八版）的B2、B3 型胸腺瘤，可考虑术后辅助放疗或随访。鉴于目前为止所有的回顾性研究都是基于以往的分期系统，希望新分期的推出有助于基于T 分期的细分行进一步的研究，为未来胸腺肿瘤辅助治疗策略提供高级别的新证据。

第九版分期将继续沿用第八版分期中关于淋巴结和远处转移的分期（表2）。鉴于第八版分期数据存在着晚期病例较少、分类依赖专家共识的问题，第九版分期在胸腺肿瘤淋巴结和远处转移所做的工作是利用总体病例数更庞大、阳性病例更丰富的新数据库，对第八版分类进行验证。

表 2 第九版 UICC/IASLC/AJCC 胸腺肿瘤 TNM 分期中 N、M 分期

N0 期 无淋巴结转移

N1 期 前纵隔（胸腺周围）淋巴结转移

N2 期 胸部深处、颈部淋巴结转移

M0 期 无胸膜、心包、远处转移

M1a 期 胸膜、心包转移

M1b 期 肺实质、远处器官转移

第九版数据库显示淋巴结转移率在不同病理类型中有明显差异：在胸腺瘤中占1.5%，在胸腺癌中占17.6%，在胸腺神经内分泌肿瘤中占27.7%。此与既往来自 ChART多中心回顾性数据库得到的结果一致；而此前ChART 前瞻性多中心观察性研究结果也表明，术中主动清扫淋巴结的胸腺肿瘤病例淋巴结转移比例较回顾性数据库中报道的结果显著增高，相比于胸腺瘤，胸腺癌和胸腺神经内分泌肿瘤更容易发生淋巴结转移。利用新的数据库对既往N 分期进行验证：在胸腺癌中， p N 1 病例的O S 明显低于p N 0 （ P =0 . 0 1 7 ) ， p N 2 病例的O S 也明显低于p N 1 （ P =0.006）；在胸腺瘤中，pN1 病例的OS 明显低于pN0（P＜0.001)，pN2 和pN1 的OS 相近（P=0.85）。这些结果肯定了第八版分期N0、N1、N2 的分类，为N分期维持不变提供了充足的证据。SPFC-TDN 分期小组就此提醒临床工作者今后应进一步重视胸腺肿瘤治疗前淋巴结状态评估、手术中加强对高级别和进展期肿瘤的淋巴结清扫、术后进行细致的病理评估，提高分期准确性，指导预后判断和治疗选择，并为未来第十版分期的修订提供更为详实的数据基础。

对于胸腺肿瘤的远处转移，第八版分期借鉴了既往Masaoka-Koga 分期对于不同转移方式机制的猜想以及临床处理方式的不同，将胸膜、心包播散分类为M1a，肺实质、远处器官转移分类为M1b，但两者在生存曲线上仅存在肉眼的区分。

总之，胸腺肿瘤的第九版分期基于全新的数据，对第八版分期进行了验证传承和修订更新，将T1a 和T1b 期的区分从纵隔胸膜的侵犯更改为肿瘤大小，将肺侵犯、膈神经侵犯降至了T2 期；而N、M 分类保持不变，整体的TNM 分期组合维持不变（表3）