指南学习 | 肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版）

肝细胞癌是我国常见恶性肿瘤之一，肝细胞癌患者通常合并慢性肝病和（或）肝硬化，必须统筹兼顾、全程管理。

本文分享由中国医师协会肝癌专业委员会组织国内相关领域专家制定《肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版）》。本共识基于多学科诊断与治疗模式和现有的临床证据，提出外科及非外科2种肝细胞癌全程管理路径，形成18个专家推荐意见，内容涵盖围手术期治疗、系统治疗及系统联合局部治疗、转化治疗、特殊人群管理、对症支持治疗以及随访管理等，以供国内同行参考。

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18个专家推荐意见

以外科根治性治疗为目标导向的HCC全程管理——新辅助治疗

推荐意见1：CNLC Ⅰ、Ⅱa期患者首选手术切除，技术上可手术切除CNLC Ⅱb、Ⅲa期患者存在高危复发因素，建议先行新辅助治疗。建议根据患者肿瘤特征选择新辅助治疗方案，包括一线靶向+免疫治疗或系统治疗联合TACE（证据等级Ⅱb，推荐B），Ⅱ、Ⅲ型PVTT放疗等（证据等级Ⅰb，推荐A）。

以外科根治性治疗为目标导向的HCC全程管理——术后辅助治疗

以非外科根治性治疗为目标导向的HCC全程管理——系统治疗一线治疗选择

推荐意见3：HCC的一线系统治疗包括阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物、索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼、阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（证据等级Ⅰb，推荐A），或仑伐替尼联合帕博利珠单抗（证据等级Ⅰb，推荐C）。如抗血管生成靶向治疗存在禁忌证，建议考虑度伐利尤单抗联合替西木单抗（证据等级Ⅰb，推荐A）、度伐利尤单抗、替雷丽珠单抗、纳武利尤单抗（证据等级Ⅰb，推荐B）。不适合靶向和免疫治疗患者可考虑FOLFOX方案化疗（证据等级Ⅰb，推荐A）。不适合或拒绝接受标准治疗、且既往未接受过系统性治疗的患者可有条件考虑阿可拉定（证据等级Ⅰb，推荐B）。

推荐意见4：一线治疗选择需考量患者一般体力状态、肝功能状态、肿瘤特征、治疗风险和治疗目标等。靶向联合免疫治疗是系统治疗的优选，对于免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）治疗禁忌或者不愿意使用的患者可考虑靶向单药，对于高出血风险患者可选择双免疫联合治疗或免疫治疗单药。

推荐意见5：HCC的二线系统治疗方案为瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤单抗（AFP≥400 ng/mL）、卡博替尼、帕博利珠单抗（证据等级Ⅰb，推荐A）、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗（证据等级Ⅱb，推荐A），或阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（证据等级Ⅱb，推荐B）、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（证据等级Ⅱb，推荐B）。

推荐意见6：二线治疗选择需结合一线治疗方案及肿瘤进展情况，酌情考虑一线治疗不良反应。目前获批二线治疗适应证的靶向或免疫治疗单药均为索拉非尼或含奥沙利铂化疗后进展，而二线靶向免疫联合或双免疫联合可能疗效更好。除索拉非尼之外，其他一线治疗方案进展后的二线治疗选择尚无Ⅲ期临床研究支持，从治疗策略上可以考虑序贯靶向治疗或者从靶向治疗转换到免疫治疗或者从免疫治疗转换到靶向治疗，一线免疫联合治疗进展后免疫跨线治疗可能在部分患者中仍有获益。

推荐意见7：抗肿瘤系统治疗前须完善病史、体格检查、实验室和影像学检查，充分评估基本器官功能和肿瘤病情；治疗后，需密切随访，通过症状体征和实验室检查等及时发现、评估、处理系统治疗不良反应。根据不良反应的类型和级别，考虑靶向药物减量、暂停或永久停药，或ICIs药物暂停和永久停用（证据等级Ⅰb，推荐A）。

推荐意见8：对于中晚期HCC，靶向治疗联合TACE对患者生存有一定改善（证据等级Ⅰb，推荐B）；靶向治疗+免疫治疗联合TACE具有较高的肿瘤应答和更好的转化治疗潜能（证据等级Ⅱb，推荐B），期待Ⅲ期临床研究证实；TACE联合免疫治疗有待进一步探索。

推荐意见9：靶向治疗基础上联合采用FOLFOX方案的HAIC治疗可进一步改善晚期HCC合并PVTT患者的生存情况（证据等级Ⅰb，推荐A）；靶向治疗+免疫治疗联合HAIC对于中晚期HCC初步显示较高的肿瘤应答、更好生存和转化治疗潜能（证据等级Ⅱb，推荐B）。

推荐意见10：对于有症状的局部晚期和（或）转移性HCC，若条件允许推荐肝脏和（或）血管癌栓或肝外转移灶姑息放射治疗，作为单独的治疗或与系统治疗的序贯治疗（Ⅲ类证据，推荐B）。放疗联合系统治疗及TACE治疗具有潜在协同作用，但仍需前瞻性研究验证。

以非外科根治性治疗为目标导向的HCC全程管理——系统治疗联合消融

推荐意见11：系统治疗联合消融仍有待进一步探索。对中晚期HCC及合并有PVTT的患者，靶向治疗联合消融可能增强疗效（证据等级Ⅱa，推荐B）；消融联合免疫治疗可能具有协同作用（证据等级Ⅱb，推荐B）。

推荐意见12：对于不可切除（潜在可切除）HCC，可采用较为积极的转化策略，选择高ORR的治疗方案。一线靶向药物+免疫治疗±局部治疗是转化治疗的主要方案（证据等级Ⅱa，推荐B）。治疗后肿瘤退缩或降期患者建议多学科讨论评估手术，未能成功转化患者则依据不可切除HCC的治疗原则继续治疗。

推荐意见13：安全性是肝移植患者系统治疗首要关注的问题。靶向治疗在肝移植患者术前或术后未受到特殊限制（证据等级Ⅲ，推荐B）。对于肝移植术后肿瘤复发患者，鉴于较高的移植排斥和致死性风险，不常规推荐ICIs治疗（证据等级Ⅲ，推荐D）；如无其他治疗选择时，是否启动ICIs治疗需与患者及移植外科医师充分沟通。对于肝移植术前治疗，虽然ICIs不是禁忌证（证据等级Ⅲ类，推荐B），但仍需谨慎，移植术前最佳停药时间也需进一步探索。

推荐意见14：肝功能与HCC患者预后和治疗选择密切相关。对于系统抗肿瘤治疗而言，肝功能Child‑Pugh A级或B级≤7分患者可考虑积极的系统治疗；在相对较好的 Child‑Pugh B级患者中可考虑谨慎使用靶向药物或 ICIs单药治疗（证据等级Ⅱb，推荐B）；Child‑Pugh C级患者推荐最佳支持治疗，如肝功能好转再评估系统抗肿瘤治疗。

以非外科根治性治疗为目标导向的HCC全程管理——特殊人群全程管理（自身免疫性疾病）

推荐意见15：靶向治疗在合并AD的HCC患者中使用未受到特殊限制（证据等级Ⅲ类，推荐B）。对于轻度活动性或不需要治疗AD的患者，ICIs治疗不是绝对禁忌证，但需慎用（证据等级Ⅲ类，推荐C）。自身免疫性神经系统疾病患者或危及生命的AD患者，免疫抑制药物不能控制或需要大剂量激素控制病情的患者，不适合ICIs治疗。

以非外科根治性治疗为目标导向的HCC全程管理——特殊人群全程管理（肾功能不全）

推荐意见16：由于缺少大样本研究数据和充分临床应用经验，对重度肾功能受损或透析的HCC患者进行靶向治疗或ICIs需谨慎，治疗前应与肾内科专家综合评估（证据等级Ⅲ类，推荐C）。

HCC的对症支持治疗

推荐意见17：HCC患者自确诊即接受对症支持治疗，并纳入HCC全程管理。HBV相关HCC患者抗病毒治疗是延缓疾病进展、防止HCC复发并延长总体生存的重要环节（证据等级Ⅰa，推荐A）。患者在接受肿瘤治疗前及治疗过程中应密切监测肝功能，并予合适的保肝治疗。晚期肝癌患者的系列并发症，如严重的腹水、黄疸、出血、肝性脑病等情况，应积极进行多学科讨论，及时启动干预措施。

随访管理

推荐意见18：HCC患者建议定期随访。根据患者的荷瘤状态以及接受治疗手段，定期对肝内外肿瘤病情进行评估以及对基础肝病和治疗不良反应进行监测。

系统治疗联合放疗

对于有症状的局部晚期和（或）转移性HCC，若条件允许推荐肝脏和（或）血管癌栓或肝外转移灶姑息放射治疗，作为单独的治疗或与系统治疗的序贯治疗。

放射治疗可以缓解疼痛症状，使部分PVTT 血管再通、重建门静脉血流。

放疗联合系统治疗领域尚处于初期阶段，基础研究结果表明：放疗联合靶向药物或ICIs会产生协同抗肿瘤作用，但还缺乏高质量证据支持。

放疗包括立体定向放疗、钇‑90 放射栓塞、质子放疗等联合ICIs具有潜在协同作用，疗效在有限的临床研究中也得到证实。但还需进行前瞻性临床研究验证，且联合治疗的具体方式、顺序、放疗采用的分割方式、并发症等，也需进一步深入研究。目前放疗联合ICIs的治疗方式正在进行临床研究。

放疗联合 TACE 治疗也是一种有效的联合治疗方式。1 项纳入 25 个研究 2577 例患者的系统评价结果显示：放疗联合TACE治疗较单纯TACE治疗可获得更高的 1 年生存率和完全应答率[1]。

对于伴有 PVTT 的患者，1 项前瞻性 RCT 结果显示：放疗联合 TACE 治疗比索拉非尼可以获得更高的PFS率和更长的OS[2]。

本共识推荐意见10：对于有症状的局部晚期和（或）转移性HCC，若条件允许推荐肝脏和（或）血管癌栓或肝外转移灶姑息放射治疗，作为单独的治疗或与系统治疗的序贯治疗。（Ⅲ类证据，推荐B）

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系统治疗联合消融

系统治疗联合消融尚处于临床探索阶段。对于小肝癌，目前研究结果显示：消融联合靶向治疗的总生存率无明显改善，对降低局部复发率尚存在争议和不确定性，缺乏大样本RCT。

对中晚期HCC及合并有PVTT的患者，临床研究结果显示：靶向药物联合消融疗效可能进一步提高疗效，延缓肿瘤进展[3,4]。

1项小样本 RCT 结果显示：与索拉非尼比较，索拉非尼联合RFA显著改善HCC合并主干PVTT患者的 3 年生存率（1、3 年总生存率：60%比37%、26%比0）；多因素分析中，索拉非尼联合RFA是唯一预后影响因素（P＜0.001）[3]。

临床前研究结果显示：消融与免疫治疗联合可以产生协同抗肿瘤作用[5,6]。

前瞻性临床研究结果显示：细胞毒性T 淋巴细胞抗原‑4 单抗联合消融治疗标准治疗进展后的中晚期HCC的部分缓解率为26.3%，mOS为12.3个月[7]。

本共识推荐意见11：系统治疗联合消融仍有待进一步探索。对中晚期HCC及合并有PVTT的患者，靶向治疗联合消融可能增强疗效（证据等级Ⅱa，推荐B）；消融联合免疫治疗可能具有协同作用（证据等级Ⅱb，推荐B）。

系统治疗是HCC全程管理的核心和关键，诸多治疗难点问题也有待研究进一步深入回答，比如术后辅助治疗方案的填补、转化治疗方案的优选、系统药物的“分兵

布阵”、三线治疗方案的延续、肝移植患者免疫治疗的突破等。

本共识提出 HCC全程管理路径，主要阐述了系统治疗为基础的疾病全阶段治疗布局，提出治疗意见和建议，供临床医师参考。随着未来新的循证医学证据出现，有待同行不断更新和补充。