病例资料

暑期同时收治2例多指术后继发性桡偏畸形的病例，均为右手。1例为4岁，2年前在某三甲医院手术，术后不久即出现偏斜畸形，并逐渐加重。桡偏度约40°，根据术前X片判断术前为蟹钳指。另1例为6岁，5年前在某三甲医院手外科手术，据家属讲当时为蟹钳指畸形，专家为其做了两个拇指“融合术”，从拇指外观看，指甲遗留合并后的痕迹，较宽大。桡偏约70°，末节粗大，近节较细，掌骨头桡侧突起明显。2例病例家长均认为严重影响功能和孩子心理健康，强烈要求矫形治疗。2例病例均为知名医院专业医生所为。充分说明我们对蟹钳指的认识还不足，有必要进行深入研究。

原因分析

早在10多年前，笔者刚入职小儿骨科行业不久，就发现许多多指术后继发性畸形病例。当时本人没有方向，除了骨折允许做做，其它手术基本没有机会。在迷茫之际，一看到没有人搭理的多指继发畸形，立马引起了本人的好奇与关注。一上级医生门诊遇一Z字畸形，问能做不，我没有来得及思考，马上肯定。这玩意无非就是把它扳直，没有啥难的。但拿到手后，翻了很多书也没有找到这方面的资料。查文献，这方面的报道太有限。经过仔细检查病人，发现拇指桡侧除有瘢痕挛缩外，当他屈曲拇指时，感觉桡侧有一条索样东西在动，这部位除了屈肌腱再没有什么结构。因此出于好奇，找了B超室医生，超声证明是肌腱。当时很兴奋，推测桡偏的原因应该是肌腱附着点在病理解剖方面发生了问题，术中解剖发现的确如此（上图所示）。根据患者母亲的描述，应该是蟹钳指畸形。随后的工作中，我们大胆地对蟹钳指进行了病理解剖研究，发现所有蟹钳指都存在屈肌腱附着在侧方的现象。这应该是术后导致末节桡偏的关键所在。后来我们在《中华整形外科杂志》、《中华小儿外科杂志》连续发表领导四篇关于蟹钳指的文章，随着病例的增多，我们后来在J Hand Surg Eur Vol.连续发表了两篇这一类型的文章。由于当时对蟹钳指认识不够，我们把它都称作Wassel IV-D型，事实上，在后来的观察中我们发现几乎所有的蟹钳指都是III型，很少有IV型的。

搞清楚病理解剖之后，我们将蟹钳指又分为两种类型，一种为发育良好型，即被保留拇指的甲宽大于或等于对侧的70%；另一种为小于70%。前者我们将被切除拇指的肌腱从附着点带点骨片，移至被保留拇指的尺侧。后者我们对其采用B-c法，详见蟹钳指的分型与手术治疗。在后来的工作中，我们又发现一种新的类型，即通常被保留的尺侧拇指呈三节，详见一种新的蟹钳指类型。因此目前我们将蟹钳指分为三种类型。

屈肌腱附着于拇指桡侧。

这是第二例，切除被合并的多余的末节指甲和骨骼后，见肌腱附着于桡侧

手术治疗

第一例将其桡侧部分肌腱劈下一半，并带部分软骨片，移植至尺侧，并在近节远端尺侧进行截骨矫形，克氏针固定

第二例，因为桡侧切口瘢痕挛缩，首先对其挛缩部位Z字成形。然后解剖暴露屈肌腱，切除多余的指甲及骨骼。

切口设计

肌腱附着于桡侧，劈其桡侧一半，移至尺侧

紧缩尺侧关节囊，克氏针固定

小结

第一例病例术者对拇外展肌处理的比较好，因此没有明显的掌指关节尺偏畸形，故未造成Z字畸形。而第二例则不同，术者将桡侧拇指的基底完全保留，可能是担心拇外展肌切下后不好固定，为保留拇外展肌而保留了近节基底，导致掌指关节尺偏，掌指关节外侧明显突起。本次手术因家长不接受掌骨截骨，术中未处理，故残留尺偏畸形。

对于大年龄和成人的蟹钳指处理则有所不同，单靠软组织的平衡是达不到矫形效果的，术中必须涉及到截骨矫形。但软组织的平衡仍然至关重，至于多大年龄做必须做骨性手术，目前没有定论，应该视术中情况而定。