蛋白尿的初步诊断策略

蛋白尿是肾脏病的常见临床表现，患者可在体检时或因其他肾病表现就诊时被检测出蛋白尿。大量蛋白尿时，患者尿中常出现大量持久不易消散的细小泡沫。目前蛋白尿的诊断方法主要包括：

1、尿蛋白试纸：试纸是最常用的蛋白尿筛查方法，对大量白蛋白尿有较高的敏感性，但无法检出小分子蛋白。试纸结果和24小时尿蛋白定量的大概对应关系如下表所示：

试纸结果

2、尿常规：是蛋白尿筛选的另一常用方法。通过加号的多少来判断蛋白尿的有无并初步粗略评估蛋白尿的程度。需注意的是尿常规也无法检出小分子蛋白，且结果易受尿液浓稀程度影响，若尿检前大量饮水，尿液过度稀释，尿比重偏低，可能出现尿蛋白假阴性，因此需结合尿比重一起分析。

3、24小时尿蛋白定量：是检测蛋白尿的“金标准”。通过对一天24小时内尿中蛋白质（白蛋白、球蛋白、小分子蛋白等）总量的测定，可以更精确地量化蛋白尿的程度，为疾病的严重程度提供更详细的信息。24小时尿蛋白定量＞150mg即可诊断为蛋白尿。

4、尿微量白蛋白/尿肌酐比值（ACR）：不同于24小时尿蛋白定量检查的耗时及复杂，ACR更简便、精确、快速，仅需留取一次随机尿（晨尿最佳），且不受喝水、尿液浓稀程度的影响。临床上常用于肾脏病高危患者的筛查，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等，在尿常规检查蛋白阳性之前，ACR即会增加。ACR正常范围是＜30mg/g，30-300mg/g表示尿中有微量白蛋白，≥300mg/g为临床蛋白尿。

5、尿蛋白电泳：可把尿液中的蛋白分为小分子、中分子、大分子三类。根据不同分子量蛋白泳动速率的不同，判断蛋白尿的性质和来源，初步评估肾脏病变的位置及程度。小分子蛋白多见于肾小管疾病，中大分子蛋白多见于肾小球疾病。

6、近年来，一些新型尿液标志物，如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、胱抑素C等被发现可预测急性肾衰竭，在受损的肾小管细胞中表达升高。

7、值得注意的是，并非所有蛋白尿都预示肾脏疾病，需要区分真性蛋白尿和假性蛋白尿、生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。

假性蛋白尿常见于：

①高比重尿（喝水过少或大量出汗等导致尿液浓缩）；②大量血尿；③碱性尿（一些药物如奎宁丁、嘧啶可使尿液呈强碱性）④阴道分泌物、前列腺液、精液污染；⑤泌尿系统感染；

生理性蛋白尿常见于：

①一过性蛋白尿：常见于剧烈运动、发烧、脱水或精神紧张。持续时间短，原因去除后蛋白尿即可消失。②直立性蛋白尿：直立或腰部前突时尿蛋白升高，但在卧位时正常，多见于青春期青少年。可通过收集直立位和卧位的尿白蛋白肌酐比值、日间和夜间尿液总蛋白排泄率来诊断。

汤日宁 主任医师，博士生导师；陆静，硕士研究生