创伤后脑积水治疗的几个要点

创伤后脑积水治疗的几个要点

一、 引言

创伤性脑损伤 （TBI）是指由外力作用在头部引起的脑损伤，多见于跌倒、高空坠落、交通事故等，是导致全世界残疾和死亡的主要原因。TBI 后的并发症包括脑积水、神经损伤和感染等。创伤后脑积水 （PTH） 是脑积水的一种，发生在 TBI 之后，由于脑脊液循环失调和吸收不良，脑脊液积聚，脑室扩大。据统计TBI患者中脑积水发病率高达0.7%-29% ，严重影响了患者的预后和生活质量。

二、 PTH的分类

根据受伤后脑积水发生的时间，分为急性（0-3 天）、亚急性（4-13 天）和慢性（≥14 天）。根据脑脊液梗阻部位可以分为交通性脑积水和梗阻性脑积水。根据颅内压可以分为高压脑积水和常压脑积水。此外，常压脑积水包括特发性正常压力脑积水和继发性正常压力脑积水。

三、 PTH的诊断

1. PTH的临床症状

除了明确的 TBI 病史外，患者的临床表现对 PTH 的诊断也至关重要。

急性PTH通常具有头痛，恶心和呕吐，认知恶化，视乳头水肿或/和视力障碍的临床表现。头痛在额叶区域最常见，因为躺下时脑脊液的回流减少，因此躺下或早上起床时头痛较重，头部抬起时可以缓解。视力障碍可包括复视、视力下降和外展神经麻痹后视力丧失

正常压力脑积水患者可能有典型的行走不稳、认知下降、尿失禁三联征；步态不稳往往是首发临床症状，其特点是步态不规则，行走缓慢，拖地，断步，头晕或头晕，手臂摆动正常，易失去平衡；尿频和尿急往往是该病的表现，晚期出现完全性尿失禁甚至大便失禁；认知障碍可表现为痴呆，症状为额叶皮质下痴呆，主要表现为精神运动迟缓、情绪冷漠、情感淡漠、注意力不集中、记忆障碍。

2. PTH的影像学诊断

首先，PTH的典型表现和先决条件是脑室系统进行性扩大（Evans指数值＞0.3）：侧脑室额角增大，颞角增大，第三脑室变圆，少数患者脑室不对称增大。其次，部分PTH患者头部CT显示脑室系统周围密度低，或MRI T2加权图像显示脑脊液渗出信号高，有助于诊断；而脑沟狭窄可以帮助诊断正常压力脑积水。此外，其他代表性症状包括颞角扩张、后角变圆角、乳头体脑桥距离缩短和脑沟扁平（dilated temporal horns, rounded poster horns, decreased mamillopontine distance and flattened cerebral sulcal pattern）。

3. PTH的治疗

1) 药物治疗

抑制脑脊液分泌的脱水剂（甘露醇）和利尿剂是临床上用于降低颅内压的主要药物。乙酰唑胺和呋塞米的组合在达到正常颅内压方面明显优于单独使用乙酰唑胺。阿托伐他汀治疗有利于控制脑积水和促进神经系统恢复。但是药物治疗不能替代手术。

2) 手术治疗

约5-23% 的 TBI 患者需要进行 PTH 分流手术，这是主要治疗方法，包括脑室腹腔分流术 （VPS）、腰大池腹腔分流术 （LPS） 和内镜第三脑室造瘘术 （ETV）。不同的患者根据其特点需要不同的分流手术。

脑室腹腔分流术VPS 是一种脑脊液分流方法，将多余的脑脊液从侧脑室引流到腹膜中，通常用于治疗 NPH。研究发现，71%的sNPH患者的临床症状通过VPS得到改善。患者年龄越大，PTH 和 VPS 治疗的风险就越大。VPS 通常会导致许多并发症，包括出血、感染、脑脊液渗漏、分流迁移和机械问题。

腰大池腹腔分流术LPS它只适用于非梗阻性脑积水。和VPS相比，具有相似的成功率和失败率，但具有更高的翻修率和并发症发生率，因此应用较少。

内镜第三脑室造瘘术ETV 是一种通过用内窥镜在第三脑室底部开口将 CSF 引流到基底池的方法，用于治疗梗阻性脑积水。

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参考资料：https://doi.org/10.1016/j.brainresbull.2023.110824

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