汪磊医生的科普随笔 之 膀胱癌（MIBC）究竟能不能保膀胱？

图一 膀胱肿瘤CT表现

图二 手术切除的膀胱

昨天给一名74岁患有膀胱癌的老先生进行了泌尿外科最大最耗时的手术-腹腔镜下膀胱根治性切除及回肠膀胱术，手术顺利，总耗时近6小时，次日早晨查房时老先生精神饱满，已经能在床上坐起。

回顾这位老先生的诊治过程，家属曾一度强烈要求保留膀胱。其实，在膀胱癌的手术治疗中，要求保留膀胱的想法十分普遍，也十分容易被理解。那么究竟该不该保膀胱呢？这里我们有必要聊一下。

两种不同的膀胱癌：NMIBC和MIBC

膀胱癌是人体十大恶性肿瘤之一，病理类型中90%为尿路上皮癌。膀胱尿路上皮癌中70-75%为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），简单的理解就是肿瘤仅生长在膀胱壁的最内层（粘膜层或粘膜下层），而没有累及膀胱壁厚实的中外层（肌肉层）。另外的25-30%因累及肌肉层甚至延伸至膀胱外而称为肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。NMIBC和MIBC两者间具有明显不同的生物学行为，而被很多学者认为是不同的疾病。

由于NMIBC患者的肿瘤比较表浅，通常通过经尿道的肿瘤“刮除”便可去除病灶，并不需要切除膀胱，病人的生活也不会受到明显影响。但是，MIBC则完全不同。

不同于粘膜层和粘膜下层，膀胱的肌肉层存在发达的小血管网和淋巴管网，肿瘤一旦侵及这一层，就有很大的风险出现快速的进展和转移。因此在传统治疗理念中，对MIBC患者不仅要彻底切除膀胱，还要清除其周围存在转移风险的淋巴结。

然而，保留器官毕竟是人类朴素的愿望，特别是切除膀胱后会给生活造成显著的变化。实际上，临床医生也一直在探索MIBC可能的保留膀胱策略。

不同的保膀胱策略

笼统而言，对于MIBC患者（严格意义上还包括卡介苗灌注失败后的高危NMIBC患者，本篇不再做深入介绍），凡是未行膀胱切除而进行的其他治疗，均可称为保膀胱策略。比如膀胱灌注卡介苗治疗，膀胱介入栓塞化疗，系统性化疗，放疗等。这其中，目前最被认可的是一种叫做“三联治疗”的策略。

保膀胱的三联治疗（trimodality therapy, TMT）通常是指充分的经尿道膀胱肿瘤电切术+全身化疗+局部放疗。它通常被谨慎用于高度选择的MIBC患者，比如：肿瘤仅侵犯肌层而未侵透膀胱；只存在单个肿瘤而且不是弥漫性生长；不存在原位癌；不存在淋巴转移；不存在或较少存在脉管癌栓等提示恶性程度较高的特征；病人必须充分知晓保留膀胱带来的疾病转移风险且依然强烈要求保留膀胱。

有研究认为，TMT患者的10年总生存率可达到30.9%，仅略低于根治性膀胱切除术患者的35.1%。对于不适合、不耐受或主观不接受膀胱全切的患者，TMT可以作为一种替代方式。

免疫治疗给保膀胱策略注入了新鲜血液

近年来，由于免疫治疗在膀胱癌中取得了不错的疗效，使得保留膀胱的策略也得到了丰富。比如在基于新辅助治疗的保膀胱方案中，对于那些本打算进行膀胱全切的患者，先使用免疫治疗联合化疗或联合ADC药物（一种靶向化疗），如果用药后肿瘤明显缩小甚至消失，则可以考虑改为保留膀胱的经尿道电切术。

如果电切术后也未发现肿瘤细胞残留，则称为临床完全缓解（clinical complete resection, cCR），此时可以对患者进行积极监测或继续使用药物治疗。在有些研究中，cCR的比例可以达到40%左右，显示出了良好的效果。

不过，这些研究还缺乏长期和大样本量的随访结果，患者仍有可能在后期出现肿瘤复发而切除膀胱、甚至出现远处转移。

小 节

总之，保膀胱的策略在不断进步，未来有望使更多的膀胱癌患者获得安全的器官保留。但是，对于患者及家属，切记不可盲目追求保膀胱而忽略了疾病治疗的核心目的-消灭癌灶，延长生存。比如，今天开头提到的老先生，肿瘤长径已达6cm，单从这一方面已不适合进行保留膀胱的策略。