慢性硬膜下血肿，为什么还有人不愿做手术

自从我研究慢性硬膜下血肿他汀治疗以来，不少同行半开玩笑半认真地问我，为什么要研究非手术治疗?手术治疗对于巨大血肿是安全保障，手术治疗可以尽快解决患者颅内占位、减少损伤，手术治疗虽然有复发，但是复发率不算很高啊……我常常这么回答，如果是我们医生自己得了慢性硬膜下血肿，而且又已经知道非手术治疗可以治愈，我们自己还会选择手术治疗吗？道理越辩越明，但有时越辩越不明，不如不辩，举例说明更有力量：

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去年5月份，一位91岁的老院士因轻微外伤导致左侧巨大硬膜下血肿，到我们医院时已经不能说话，不能走路。由于事先知道老院士非常反感手术治疗，也非常抵触住院治疗，我们向方方面面领导请示后，决定采取他汀加激素治疗。治疗仅仅2天，老人家恢复了语言功能，也可以下地了，坚决要求自动出院。我们艰苦劝说，单位派工作人员来劝说，都无法改变老人回家的决心。我当时考虑可能是出血导致他思维偏执，就同意他回家，也把他汀加激素的口服方案带回家。我们坚持做随访，得知他的症状越来越轻微。

约11天后，他再一次来我院例行检查其他系统疾病时，我们抓紧让他复查了头MRI，结果发现血肿略有减少。再过去27天左右，他因其他系统问题再次来到我们医院，保健医生再次借机为他复查头MRI，证实老人的血肿还在缩小，此时他已经几乎恢复到发病前状态。由于老人抗拒到医院看病，此后，我们就再也没有他的消息。1月24日，我突然收到医院一位同行的微信，她发给我老人家的头CT复查视频，发现他那巨大血肿几乎消失（图1）。尽管这是我预料中的结果，但我却仿佛种下了一棵预期会结出果实的果树，最终，果实红彤彤、香喷喷，还是给了我惊喜。老院士年纪太大了，一身的基础病，如果当初给老人家实施了手术，我不知道会不会是今天这样的结果。

图1

＃2

去年10月份，一位33岁的小伙子因为外伤后继发左侧硬膜下血肿，在当地接受诊疗，所有医生都要求给他做手术。他非常焦虑，觉得自己只是有点头痛头晕，症状轻微，担心脑部手术伤害到自己，因此在网上寻求帮助，发现了我。当他问我有没有把握用非手术治疗治好他时，我告诉他谁也不能有100%的把握，但是，如果相信我，到我这里来治疗，我的药物治愈率可以达到90%。结果，他第一时间就决定不远千里赶来天津求治于我。他的血肿位于左侧，血肿量较大，在头CT上的密度与脑实质密度接近，提示血肿比较新鲜、粘稠，在我这里治疗期间，小伙子非常焦虑，不仅失眠，还提出要在我院治愈后再出院等要求。我耐心解释，这种血肿吸收有一个过程，如果治疗7天后减少，基本就预示着后续能完全吸收。1周后复查，血肿略有减少，头痛头晕减轻；但由于时间太短，确实没有看到大幅吸收。他很不放心地出院了，然后距离出院时间很短，就又复查了头CT发给我，我劝说他血肿在慢慢缩小，不要过于频繁做CT检查以免伤害到自己。于是他又每隔一段时间就去复查头MRI，直到去年12月24日看到血肿几乎快要吸收，他才略微放心。

今年1月27日，距离上次头MRI检查约1个月，他再次复查，结果血肿完全吸收（图2），我总算兑现了我的承诺。我们俩都很庆幸这个药物治疗让他免受手术之苦，而且，在从我这里出院返回当地后，他开始逐步恢复工作，并没有因为颅内还有血肿没有吸收，就影响到工作。

图2

＃3

今年1月10日，我科一位教授给我推荐了一个看他门诊的外伤后继发慢性硬膜下血肿患者。血肿在右侧，体积较大，但患者症状轻微。查看她的资料发现，患者1月10日的复查头MRI结果显示，血肿较1月4日有所增大。我们劝她住院，但当时没有病床，只能住我的NICU，遭到患者拒绝。1月11日我们收她住院，但她有较严重糖尿病，坚决拒绝激素治疗。我看她症状轻微，就放她回家，只口服阿托伐他汀钙加头颈淋巴按摩治疗。1月26日上午，她来看我门诊，由于当时住院出院都是我的学生在办理，我几乎记不得她了。但看了她复查的资料，我大吃一惊。这是我今年遇到的第一位只口服阿托伐他汀钙加按摩，血肿就恢复得如此快速的患者（图3）。我直言她非常幸运。她女儿眉开眼笑，说就是冲着我的药物治疗来的，非常感谢我。我预计她的血肿将在一个月后基本吸收。患者之间的差异实在太大了，这样的患者本身就拒绝手术，我们的药物治疗为她提供了良好的康复路径。

图3

＃4

今年1月中旬，还有一位41岁的外地患者忧心忡忡地在线上咨询我。说他外伤后继发硬膜下血肿，在当地某知名医院神经外科做了手术，结果很快又复发了。当地的医生让他按照我发布的方法口服他汀，用量达到40mg/天，是我用量的一倍。结果半个月后复查显示血肿体积没有减少，反而似有增加。当地医生又尝试让他加服地塞米松，现在一个月都过去了，复查结果仍然显示血肿在增加。我劝他来我这里调理，结果他和他的夫人第二天就从几百公里外赶过来了。但是，到了我们医院他们又犹豫是不是可以继续回家治疗，不必住院。我看他肝功能已经不正常，因服用地塞米松副作用，体重也增加了5公斤，觉得他不能再按照原方案治疗，因此劝他住院。1月24日，仅经过我1周的治疗就看到了疗效，这也是他近3个月来，第一次看到自己血肿开始减少（图4）。两口子建立了治愈血肿的信心，匆匆忙忙赶回老家去了。

图4

结语

慢性硬膜下血肿，让患者选择手术还是不手术，是个难题。我们初步调研的结果是，这个决定可能与患者的症状体征是否严重，是否有严重并发症，是年迈还是年轻及其家庭经济情况等等相关。我们已经做了调研，准备用事实说话。慢性硬膜下血肿，为什么还有人不愿做手术？可能趋利避害是人的本性，非手术治疗可以达到90%的好转率，对患者有巨大吸引力。

专家介绍

江荣才 教授

• 二级教授，主任医师，博导，海河医学学者
• 天津医科大学总医院神经外科中心常务副主任，科副主任，NICU主任
• 天津市131第一层次人才，天津市医学会神经重症分会首任主任委员，天津市医学会神经外科副主任委员
• 中华医学会神经外科学分会委员、脑外伤学组副组长
• 中国医师协会神经外科医师协会神经重症专委会副主任委员
• 国家创伤医学中心颅脑创伤专业委员会副主任委员
• 中国老年保健协会神经外科学创新与转化分会首任会长
• 擅长复杂重型脑外伤、脑出血及慢性硬膜下血肿的诊疗。
• 是他汀治疗硬膜下血肿的主要发明者，治疗慢性硬膜下血肿患者超1000名，总治愈率约90%