为什么只想到了胃肠炎

那天下午临近下班的时候，门诊收来了一位病人，患者男性，41岁，痛苦面容，坐立不安。我一问，患者说怀疑是因为自己中午吃了不干净的东西，接着就开始出现剧烈胃痛，恶心，大便糊状，也可能是急性胃肠炎，就来门诊就诊，门诊看过后劝说让直接住院检查治疗。

我心里想，这么明显的病史，吃了不洁食物，接着恶心胃痛，大便不成形，这不就是典型的胃肠炎吗？可是，如果仅仅是单纯的胃肠炎，为什么会把他收入住院？这门诊连个血常规都没有开，难道不害怕误诊漏诊吗？事情可能没有那么简单！我赶紧再问患者和家属，他们告诉我：“门诊给看的，腹痛需要九问九思：九问就是问诊九条：1.原因诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.发生时间；6.持续时间；7.放射；8.伴随状况；9.缓解方法。九思即逻辑思维的九条：1.局部脏器的疾病；2.临近脏器的疾病；3.远处脏器的放射痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发热优先考虑外科病；7.急性发作优先考虑外科病；8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9.先一元论再多元论。按照这个九问九思，有没有发烧？我回答有感觉低烧。主任分析说，这是急性发病，还有发热，需要优先考虑外科疾病，外科疾病，最常见的有阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、胃肠道穿孔、泌尿系结石，他还说，如果是女病人，还需要警惕宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转和黄体破裂等。他让我躺在检查床上，认真检查我的肚子，结果，他按压我右下肚子的时候有疼痛，他还问我有没有得过阑尾炎，我告诉主任，曾经有过两次阑尾炎，都是用用药就好了。主任说，他基本上可以确诊是阑尾炎，需要住院治疗，因为快下班了，在门诊检查耽误时间，就直接给收住院了！”

阑尾炎？为什么只有胃疼？按照主任平时的严格要求，我赶紧开始看书。阑尾炎的疼痛有哪些特点？阑尾炎疼痛点在右下腹，压痛点在麦氏点；1. 阑尾炎早期可能有上腹部疼痛，那叫牵涉痛，因为阑尾神经在脊髓段的走行与上腹部神经走行在一起，所以常常首先表现为上腹部，也就是胃疼！2. 阑尾炎疼痛有逐向右下腹转移的特点；3. 不同位置的阑尾炎疼痛部位可能有区别：盲肠后位阑尾炎疼痛在右侧腰部，盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区，肝下区阑尾炎可引起右上腹痛等；4. 阑尾穿孔时疼痛和压痛范围可波及全腹，穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可出现暂时减轻，而穿孔引起腹膜炎后，腹痛会出现持续加剧的现象。

弄清楚这些知识之后，我给患者开了急诊血常规，腹部增强CT检查和手术需要的基本检查。结果血常规基本正常。

CT影像所见：肝脏边缘光滑，各叶大小比例正常，肝实质内密度均匀，未见明显异常密度影。肝内外胆管未见扩张。胆囊不大，壁厚薄均匀，未见明显阳性结石影。胰腺大小、形态及密度未见明显异常。脾不大，实质密度均匀。双肾大小形态正常，实质密度均匀，肾盂未见扩张，未见阳性结石影。腹腔内及腹膜后未见明显肿大淋巴结，未见明显腹水征象。阑尾腔内积液扩张，管腔最宽处约1.5cm,管壁增厚毛糙。膀胱充盈良好，壁厚薄均匀，未见占位性病变。前列腺大小形态及密度正常。直肠形态正常，未见占位性病变。盆腔淋巴结无肿大，盆腔内未见积液征象。

诊断意见：

1．阑尾腔内积液扩张，管壁增厚毛糙，考虑阑尾炎可能；

2．胸部 CT 平扫未见明显异常；

这个患者，应该确诊是慢性阑尾炎急性发作。请示我的上级医生老师：“阑尾炎可以考虑药物保守治疗；外科手术治疗；目前还有经过结肠镜的逆行阑尾冲洗治疗。这内镜治疗具有起效快，基本无创，能保留阑尾的特点，所以，这个患者应该选择经内镜治疗。”

赶紧给患者清理肠道，做好术前准备，由我们的主任给患者做了内镜治疗：插镜至回肠末端，所见回肠粘膜无异常;回盲瓣呈唇形，阑尾 开口水肿，注射针反复阑尾腔内冲洗，见黄色物质流出。直肠翻转见内痔，给予套扎治疗，余所见结肠及直肠粘膜光滑，无充血糜烂，无溃疡及异常隆起，血管纹理清晰，肠腔内无血迹。

镜下诊断: 阑尾炎内镜下冲洗治疗 ；

痔疮套扎。

术后观察一天，患者已经无腹痛症状，体征也有了明显好转，嘱咐患者继续口服药物治疗就出院了。这次我又学到了！做医生，可不能头痛医头脚痛医脚！