得了前列腺癌，是否意味着告别性功能

近年前列腺癌发病率逐年上升，且在大城市中尤为明显，而且呈现出年轻化趋势，不少患者正值壮年，他们担心的不只是肿瘤本身的健康危害，还有术后康复过程中的性功能恢复。当疾病经过手术，放疗等治疗稳定后，有个问题就尝尝萦绕在前列腺癌患者脑中：“得了前列腺癌，是不是就告别了性功能？”

对于这个问题，需要根据具体情况具体分析，不能一概而论。不同阶段的前列腺癌，治疗方法也不尽相同，而不同的治疗方法，对性功能的影响也不同。

发现时已有远处转移，内分泌治疗会影响性功能

对于新发现时已经有远处转移的前列腺癌患者，一般采用内分泌治疗。所谓内分泌治疗，就是通过去除体内雄激素产生或抑制体内雄激素活性而达到治疗前列腺癌的方法。因为前列腺癌是雄激素依赖性肿瘤，通过将体内雄激素剥夺就能在一定程度上控制前列腺癌。但如果持续剥夺雄激素，就如同电动汽车的电池耗干了电量，导致发动机无法启动，缺乏了雄激素支持，阴茎也是无法勃起的。这种情况下想完成性行为是不现实的。

但临床上有一部分患者采用的是间歇性内分泌治疗，即指经过一段时间内分泌治疗后患者症状和PSA稳定，这时可暂停治疗，当监测PSA升高到一定数值时，给予新一轮治疗。这种方法能降低治疗费用同时又可提高患者生活质量，其中一部分患者可恢复一定的性功能，据报道可达到30%。而采用这种方法必须注意定期密切随访，不能任意延长复查期限。

早期患者，HIFU治疗对性功能影响小

而对于发现时是早期的、仅有局部病灶的前列腺癌患者来说，随着各种局部治疗手段的进步成熟，经过治疗后对性功能的影响很小。

对于早期前列腺癌，外放疗或重离子治疗也能达到根治的目的，其术后发生勃起功能障碍（ED）比例要较传统根治手术为低，但一部分患者也会发生不举，据报道外放射治疗后ED的发生率有32%~67%。而质子治疗较外放疗在降低ED方面优势不明显。因此，放疗科医生也为了改善ED谋求更精确更有针对性的方法，最大限度的避免损伤血管神经束，当然前提是并不增加前列腺癌风险。

早期患者也可以寻求一些创伤微小的局部治疗手段。前列腺癌局灶治疗是一种有前景、侵袭性小的替代性治疗手段，用于选择性治疗局限性前列腺癌，包括经直肠高能聚焦超声（HIFU 海扶）、冷冻治疗、不可逆电穿孔、激光消融、光动力疗法等，其中冷冻疗法和 HIFU研究最多、进展最快。

随着新技术不断迭代，目前采用更多的局灶治疗方式是 HIFU。目前认为HIFU治疗前列腺癌的肿瘤控制效果不错，且减少了5年内的再治疗率，是一种可行的治疗策略。HIFU 患者在治疗后出现ED的风险较低。有研究得出结论HIFU 治疗后1年和2年，患者的生活质量与基线相比没有显著变化。69%~80%患者在HIFU局灶治疗6月能保持足够的勃起完成性交。尽管在保留性功能方面的优异表现，局灶治疗技术仍需要需长期的肿瘤治疗效果和更高质量的研究来进一步支持。

筋膜内前列腺切除法，可保留早期患者的性功能

对于局限型前列腺癌，目前公认的最有效的主要治疗手段是前列腺癌根治性切除术（RP），简单来说就是要把整个前列腺、精囊、部分输精管全部切除，再将尿道和膀胱颈口重新做吻合重建尿道。手术切除的范围比前列腺增生手术要大得多，所以前列腺周围的神经血管束容易受到损伤。而神经血管束里有支配阴茎海绵体的血管和神经，损坏后几乎所有患者都出现不同程度的勃起功能障碍，通常较为严重，且阴茎通常呈进行性萎缩变小，高达75%的患者对术后的性功能状况感到沮丧。

随着对前列腺周围解剖认识的不断深入及手术技术的不断进步，借助于高清腹腔镜或达芬奇机器人手术系统的清晰视野，现在泌尿外科医生对早期前列腺癌患者可采用保留性神经的前列腺癌根治术，主要是筋膜内前列腺切除法，最大程度地保留前列腺周围组织，尽量避免热损伤，保护血管神经束，这不仅对性功能保留有益，对术后尿控的恢复也很有帮助。

当然，采取这类手术对患者有要求，一般是较早临床分期的前列腺癌患者，即肿瘤较小还局限于前列腺包膜内，未侵犯周围组织的患者，而对于已浸润至前列腺包膜外的前列腺癌患者性神经多无法保留。对于这些患者，“瘤控”和“性控”有时的确“鱼和熊掌不能兼得”。随访发现行性神经保留手术患者约有60%以上可恢复性能力。

阴茎术后康复辅助药物，早用早好

除了术中保留神经，术后早期阴茎康复也很重要。阴茎康复的目标包括促进勃起功能的早期恢复，减少阴茎长度与直径的损失，提高整体性生活满意度。目前常用的治疗方法包括口服PDE-5抑制剂（5型磷酸二酯酶抑制剂，主要是西地那非或他达那非），低强度体外冲击波，真空负压勃起装置，阴茎海绵体内药物注射或尿道内给药，阴茎假体植入术等方法。

目前，临床上应用最广的还是小剂量PDE-5抑制剂规律服用，规律服用明显优于按需服用。诸多指南也推荐该药作为前列腺癌术后辅助用药，能有助于预防阴茎萎缩及性功能恢复。且这个药物被证实不会引起前列腺癌复发。提倡尽早服用，“早用早好”，甚至有医生提倡术前即开始应用。低强度体外冲击波在临床上应用也越来越多，被认为较安全有效。

延伸阅读

干细胞治疗，潜力巨大

除了前面提到的方法，神经移植、干细胞、促红细胞生成素等前瞻性治疗在RP后阴茎康复显示出了很大潜力。如干细胞治疗可能通过逆转ED的病理生理变化达到逆转病因或治疗ED的目的，干细胞治疗的相关临床试验正在进行，已初步证实了干细胞治疗的安全性并能改善RP术后ED患者的勃起功能，但其安全性及临床应用仍有待更进一步研究。

张豪杰原文发表于 2023年12月《康复》杂志