哪些患者可以免疫治疗？

哪些患者可以免疫治疗？

肺癌的免疫治疗，是利用机体的免疫系统来杀伤肿瘤细胞的治疗方法。

由于人体的免疫系统非常复杂，有巨大并且分型复杂的网络调控，对于肿瘤细胞的识别和损伤，存在淋巴细胞还有抗体、补体等杀伤肿瘤的武器。因此利用针对这个复杂的免疫系统的任何一个环节所研发出来的抗肿瘤方法，都可以叫做免疫治疗。

临床上经常使用的有胸腺肽细胞治疗肿瘤疫苗、干扰素等方法，都属于免疫治疗的范畴，甚至有些中成药物也可以通过调节机体的免疫系统，来发挥杀伤细胞的作用。目前用免疫治疗前，建议患者做免疫检测、免疫抑制剂的检测、PD-L检测、PD-L1检测，如果出现高表达的情况，经常用免疫药治疗，疗效效果较好。NSCLC肺癌的免疫治疗

一、Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗

驱动基因阴性的患者 PDL1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗完整切除切缘阴性（R0切除）NSCLC 后续治疗ⅡA~Ⅲ期术后驱动基因阴性的患者，如 PDL1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗（2A 类推荐证据）。

二、Ⅲ期NSCLC肺癌

1、ⅢA 期可手术的 NSCLC

完全切除术后推荐辅助含铂两药化疗（1 类推荐证据）。不常规推荐术后辅助放疗，建议进行多学科会诊，评估术后辅助放疗对于 N2期患者的治疗获益与风险（2B类推荐证据）。术后驱动基因阴性的患者，如PDL1 表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗（2A类推荐证据）；

2、不可切除类Ⅲ期NSCLC

诱导和巩固治疗：同步化放疗后推荐免疫检查点抑制剂如度伐利尤单抗进行巩固治疗

1类推荐证据）；同步或序贯放化疗后推荐舒格利单抗进行巩固治疗（1类推荐证据），若不使用免疫检查点抑制剂进行巩固治疗，对于潜在转移风险大或同步期间化疗未达到足量的患者，可考虑应用巩固化疗（2A类推荐证据）。

三、Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗

1、一线治疗

非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗：对于 PDL1 表达阳性（≥1%）的患者可单药使用帕博利珠单抗，但PDL1高表达（≥50%）的患者获益更明显（1 类推荐）。对于 PDL1 高表达（≥50%）的患者，也可单药使用阿替利珠单抗（2A类推荐）。（1）PS 评分 0~1 分的患者：推荐培美曲塞+铂类+帕博利珠单抗化疗［208］（1 类推荐证据），或培美曲塞+铂类+阿替利珠单抗（2A类推荐证据），或培美曲塞+卡铂+卡瑞利珠单抗（2A类推荐证据），或培美曲塞+铂类+信迪利单抗（2A类推荐证据），或培美曲塞+铂类+替雷利珠单抗（2A类推荐证据），或培美曲塞+卡铂+舒格利单抗（2A类推荐证据），或培美曲塞+铂类+特瑞普利单抗（2A 类推荐证据）；

一线化疗4~6个周期达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）且 PS 评分好、化疗耐受性好的患者：可选择维持治疗。同药维持治疗的药物为帕博利珠单抗+培美曲塞、阿替利珠单抗+培美曲塞、卡瑞利珠单抗+培美曲塞、信迪利单抗+培美曲塞、替雷利珠单抗

+培美曲塞、舒格利单抗+培美曲塞、特瑞普利单抗+培美曲塞、培美曲塞、吉西他滨

或贝伐珠单抗（1类推荐证据）；

鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗：

对于PDL1 表达阳性（≥1%）的患者可单药使用帕博利珠单抗，但PDL1高表达（≥50%）的患者获益更明显（1 类推荐证据）。对于 PDL1 高表达（≥50%）的患者，也可单药使用阿替利珠单抗（2A类推荐证据）。（1）PS评分0~1分的患者：推荐紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗化疗（1类推荐证据），或紫杉醇+卡铂+替雷利珠单抗（2A类推荐证据），或紫杉醇+卡铂+卡瑞利珠单抗（2A类推荐证据），或吉西他滨+铂类+信迪利单抗（2A 类推荐证据），或紫杉醇+卡铂+舒格利单抗（2A类推荐证据），或白蛋白紫杉醇+卡铂+斯鲁利单抗（2A 类推荐证据），或紫杉醇+卡铂+派安普利单抗（2A 类推荐证据）。

PS评分3~4分的患者：建议采用最佳支持治疗或参加临床试验。

一线化疗 4~6 个周期达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）且 PS 评分好、化疗耐受性好的患者：可选择维持治疗。同药维持治疗的药物为帕博利珠单抗、替雷利珠单抗、瑞利珠单抗、信迪利单抗、舒格利单抗、斯鲁利单抗、派安普利单抗、吉西他滨（1 类推荐证据），也可选择多西他赛（2A类推荐证据）。

2、二线及后线治疗

首先积极鼓励后线患者参加新药临床试验。非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗：PS评分 0~2 分驱动基因阴性非鳞状细胞癌患者一线进展后，如未接受过免疫治疗，推荐二线治疗使用纳武利尤单抗（1 类推荐证据）或替雷利珠单抗（2A类推荐证据）。

SCLC肺癌的免疫治疗

广泛期SCLC患者的一线治疗：

1）无症状或无脑转移的广泛期 SCLC 患者的治疗：①PS评分0~2分患者：推荐依托泊苷+卡铂+阿替利珠单抗、依托泊苷+铂类+度伐利尤单抗（1类推荐证据），或依托泊苷+铂类+阿得贝利单抗（1类推荐证据），或依托泊苷+铂类+斯鲁利单抗（1类推荐证据）。

总结：

对于肺癌免疫治疗目前作为1级推荐的情况是：

不可切除类Ⅲ期NSCLC

诱导和巩固治疗：同步化放疗后推荐免疫检查点抑制剂如度伐利尤单抗进行巩固治疗

1类推荐证据）；同步或序贯放化疗后推荐舒格利单抗进行巩固治疗（1类推荐证据），

Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗

1、一线治疗

非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗：对于 PDL1 表达阳性（≥1%）的患者可单药使用帕博利珠单抗，但PDL1高表达（≥50%）的患者获益更明显（1 类推荐）

鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗：

对于PDL1 表达阳性（≥1%）的患者可单药使用帕博利珠单抗，但PDL1高表达（≥50%）的患者获益更明显（1 类推荐证据）。对于 PDL1 高表达（≥50%）的患者，也可单药使用阿替利珠单抗（2A类推荐证据）。（1）PS评分0~1分的患者：推荐紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗化疗（1类推荐证据），

一线化疗 4~6 个周期达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）且 PS 评分好、化疗耐受性好的患者：可选择维持治疗。同药维持治疗的药物为帕博利珠单抗、替雷利珠单抗、瑞利珠单抗、信迪利单抗、舒格利单抗、斯鲁利单抗、派安普利单抗、吉西他滨（1 类推荐证据）

2、二线及后线治疗

首先积极鼓励后线患者参加新药临床试验。非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗：PS评分 0~2 分驱动基因阴性非鳞状细胞癌患者一线进展后，如未接受过免疫治疗，推荐二线治疗使用纳武利尤单抗（1 类推荐证据）

广泛期SCLC患者的一线治疗：

（1）无症状或无脑转移的广泛期SCLC患者的治疗：①PS评分0~2分患者：推荐依托泊苷+卡铂+阿替利珠单抗、依托泊苷+铂类+度伐利尤单抗（1类推荐证据），或依托泊苷+铂类+阿得贝利单抗（1类推荐证据）

特别强调的是：

不推荐晚期初治的EGFR/ALK敏感突变NSCLC患者使用免疫治疗；

不推荐ALK-TKI耐药后的NSCLC免疫治疗；

对于EGFRTKI耐药后发生广泛进展的患者，且在缺乏有效靶向治疗或传统治疗疗效不佳的情况下，推荐免疫治疗

推荐晚期KRAS突变的NSCLC患者行免疫治疗对于 ＢＲＡＦ 非 Ｖ６００ 突变患者，推 荐一线使用以 ＩＣＩｓ 为基础的治疗策略；对于 ＢＲＡＦ Ｖ６００ 突变患者，推荐在靶向治疗不可及或耐药后发 生广泛进展时考虑使用以 ＩＣＩｓ 为基础的治疗策略 （推荐级别：强）。ＢＲＡＦ 特别是非 Ｖ６００ 突变通常与肿瘤免疫原 性高和炎症性微环境相关。多项回顾性研究显示伴有高危风险的患者使用免疫治 疗应谨慎，需要多学科评估与密切监测。ＥＧＦＲ⁃ ＴＫＩｓ 或 ＡＬＫ⁃ＴＫＩｓ 与 ＩＣＩｓ 联用存在很高的安全性 风险，故不推荐同时使用。ＭＥＴ⁃ＴＫＩ 和 ＫＲＡＳ Ｇ１２Ｃ 抑制剂与 ＩＣＩｓ 联合治疗的部分早期研究观 察到安全性风险，有待进一步验证。靶向药物和 ＩＣＩｓ 序贯使用需要关注洗脱期，以避免靶向药物与ＩＣＩｓ 可能的叠加不良反应，洗脱期的设定需要考虑前 序药物的半衰期、器官功能恢复情况及疾病进展情 况，平衡治疗安全性与疗效获益（推荐级别：一致）。

原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/ap_hh-5FUPlj5S85LsqlXg