文:龚四堂 教授 广州市妇女儿童医疗中心

摘要

行业标准是推动规范化发展及保证质量的重要依据，贯彻落实标准不仅能够增强行业素质、提高竞争力，更是对用户或者患者获益提供了重要的保障。

2019年，中华人民共和国卫生健康委员会委托下达有关牛奶蛋白过敏婴幼儿膳食营养的标准制订任务，由广州市妇女儿童医疗中心承担制定工作，首都医科大学附属北京儿童医院、重庆医科大学附属儿童医院、上海交通大学医学院附属新华医院、北京大学第三医院协作。最终将于2022年出台我国首部食物过敏营养管理相关行业标准《牛奶蛋白过敏婴幼儿膳食营养指南》。该行业标准结合约13部国内外指南共识，参考约11项国家法规与标准，在现行国家特医标准范围内进行制定，具有较高的学术专业性与实用性。

《牛奶蛋白过敏婴幼儿膳食营养指南》行业标准（以下简称《行业标准》）主要内容概览：

• 本标准适用于小于36月龄的牛奶蛋白过敏婴幼儿，可参照本标准对其进行营养管理和膳食指导；也可适用3岁以上的牛奶蛋白过敏儿童。
• 《行业标准》强调牛奶蛋白过敏患儿喂养应遵循五大原则：症状分级饮食指导原则、饮食回避原则、再引入原则、营养状况评估原则、营养教育原则。
• 坚持母乳喂养，母乳喂养儿母亲应进行饮食回避；配方奶喂养儿应给予合适的无敏/低敏配方替代喂养。1岁以上非母乳喂养患儿，建议选用针对1岁以上牛奶蛋白过敏患儿的专用配方。
• 在辅食添加中家长需仔细阅读食物产品标签中的成分表，回避含牛奶蛋白成分的食物。辅食添加未达到要求时，不建议转换配方食品。
• 良好的喂养行为和营养教育可以促进牛奶蛋白过敏正向发展，鼓励家长培养儿童的进食兴趣和进食技能，同时提升自己的营养知识。

《行业标准》指出应根据过敏症状，

在医生指导下进行症状分级与饮食指导

牛奶蛋白过敏为牛奶蛋白引起的异常的免疫反应，可由IgE介导、非IgE介导或两者混合介导。通常累及多器官系统，50%-60%是消化症状，50%-70%是皮肤症状，20%-30%是呼吸症状，甚至可发生严重过敏反应^[1]。

由于食物过敏的干预主要是通过回避致敏食物摄入而避免过敏症状的发生，而牛奶是婴幼儿期除母乳外的主要营养来源，因此牛奶蛋白过敏婴幼儿应根据过敏症状，在医生指导下进行症状分级与饮食指导。

《行业标准》指出牛奶蛋白过敏患儿

应严格遵守饮食回避原则

严格回避致敏食物是目前治疗食物过敏唯一有效的方法。所有引起过敏的食物应从饮食中完全排除，同时选用可保证婴幼儿正常生长发育的其它食物进行替代^[2]。世界过敏组织（WAO）、欧洲小儿胃肠营养学会（ESPGHAN）、中华医学会儿科学分会等国内外权威机构所制定的有关婴幼儿牛奶蛋白过敏的指南、共识、建议均指出，牛奶蛋白过敏一经确诊， 应回避牛奶至少6个月或至9～12月龄^[3-6]。并且对有过敏性休克家族史、坚果或海产品过敏、曾发生严重过敏症状的儿童，饮食回避的时间应适当延长^[2]。

《行业标准》明确指出对于确诊为牛奶蛋白过敏的母乳喂养婴儿，母亲建议回避牛奶及含牛奶蛋白成分的食物，防止过敏原进入乳汁引起过敏症状。推荐母亲在哺乳期间选用富含优质蛋白质以及含钙丰富的无敏食品。当母乳喂养过程中出现以下特殊情况时，应从母乳喂养过渡至氨基酸配方（AAF）喂养^[5]。（1）母亲饮食回避，患儿症状持续且严重；（2）排除了母乳喂养不当原因，患儿生长迟缓和其它营养缺乏；（3）母亲饮食排除导致严重体重减轻和影响母亲健康；（4）母亲无法应对饮食/幼儿的心理负担。因为母乳喂养儿在母乳相对低敏的情况下，婴儿仍不能耐受，故可能也存在着对深度水解配方（eHF）不耐受的风险增高，现多推荐AAF替代喂养，以提高耐受的比率。

图1 牛奶、母乳及不同配方的残存致敏原（β-乳球蛋白）比较^[7]

对于确诊为牛奶蛋白过敏的配方奶喂养患儿应给予合适的无敏/低敏配方替代，并建议回避至少6个月或至9～12月龄。对严重速发型IgE介导牛奶蛋白过敏婴幼儿，回避牛奶蛋白应维持至12～18个月。1岁以上非母乳喂养患儿，建议选用针对1岁以上牛奶蛋白过敏患儿专用的AAF或eHF。

AAF，不含肽段，由游离氨基酸按一定配比组成作为蛋白质的营养来源，完全无敏，彻底回避过敏原，快速有效缓解症状，适用于所有类型牛奶蛋白过敏患儿，是牛奶过敏患儿的理想食物替代品，治疗配方的最优选择^[2,3,7]。多个中国专家共识认为食物过敏的管理从AAF开始，是适合中国国情的^[5,6]。

eHF可以作为AAF降阶梯的序贯配方，也可以适用于部分轻中度牛奶蛋白过敏患儿。但需注意既往多项指南和综述均指出eHF含有残存肽段，有潜在的过敏风险。道尔顿是衡量蛋白质大小的计量单位，道尔顿数值越小说明蛋白质水解程度越高，致敏性越低。通常氨基酸的分子量为120道尔顿左右，而eHF中的短肽分子量通常在1000-1200道尔顿左右，所以会含有部分致敏原，即使轻中度过敏患儿也可能对eHF中残存的过敏原产生反应，导致治疗失败^[8-11]。一项土耳其研究显示，eHF针对轻中度牛奶蛋白过敏的不耐受率达29%^[10]。

图2 对轻中度CMPA的不耐受率^[10]

《行业标准》建议确诊牛奶蛋白过敏后

应定期重新评估是否可引入牛奶蛋白

确诊牛奶蛋白过敏后根据临床症状，12月龄起可考虑再引入牛奶蛋白，每6～12个月通过口服激发试验重新评估是否可引入牛奶蛋白^[5]。轻中度非IgE介导牛奶蛋白过敏者，可进行家庭牛奶蛋白再引入；IgE介导或严重非IgE介导牛奶蛋白过敏者，建议在医院进行激发试验 。

在辅食添加方面，对于母乳喂养的牛奶蛋白过敏婴儿，建议满6月龄添加辅食；混合喂养或人工喂养的牛奶蛋白过敏婴儿，建议4～6月龄添加辅食，不宜回避未明确的易过敏食物。在辅食添加中家长需仔细阅读食物产品标签中的成分表，回避含牛奶蛋白成分的食物，选择无敏辅食。不要随意转奶，以辅食添加为先；若需从AAF转为eHF，建议先完成辅食添加，再转至eHF，勿在添加新辅食过程中进行转奶。

《行业标准》强调应定期进行营养评估，

并增强营养教育

针对牛奶蛋白过敏婴幼儿采取不当的膳食限制措施可能会导致生长迟缓和/或特定的宏量营养素或微量营养素缺乏。因此应定期评价年龄别身高、年龄别体重、身高别体重以及年龄别体重指数（BMI），同时关注生长发育曲线变化趋势，了解儿童生长速率。

营养教育亦是牛奶蛋白过敏儿童膳食管理中的重要部分，良好的喂养行为和营养教育可以促进牛奶蛋白过敏正向发展，因此鼓励家长培养儿童的进食兴趣和进食技能，同时提升自己的营养知识。

▌附录：

表1 牛奶蛋白过敏婴幼儿症状分级

参考文献：

[1]Host＆ Halken. Cow’s Milk Allergy: Where have we Come from and where are we Going? Endocrine, Metabolic ＆ Immune Disorders - Drug Targets, 2014:14:2-8.

[2]胡燕,黎海芪.婴幼儿食物过敏诊治建议[J].中华儿科杂志,2011(05):344-348.

[3]Fiocchi A, et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow‘s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy Organ J. 2010 Apr;3(4):57-161.

[4]Koletzko S, et al. Diagnostic approach and management of cow‘s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Aug;55(2):221-9.

[5]李在玲,龚四堂.食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识[J].中华儿科杂志,2017,55(07):487-492.

[6]中国医师协会皮肤科医师分会儿童皮肤病专业委员会.儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识[J].中华皮肤科杂志,2019, 52(10):711-716.

[7]Host A, Halken S. Hypoallergenic formulas--when, to whom and how long: after more than 15 years we know the right indication! Allergy. 2004 Aug;59 Suppl 78:45-52.

[8]Luyt D, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow‘s milk allergy. Clin Exp Allergy. 2014;44(5):642-72.

[9]Meyer R, et al. When Should Infants with Cow‘s Milk Protein Allergy Use an Amino Acid Formula? A Practical Guide. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 Mar-Apr;6(2):383-399.

[10]Berktas M, et al. Treatment Options for Cow‘s Milk Protein Allergy: A Modeling Analysis. Clinicoecon Outcomes Res. 2020 Jun 17;12:307-315.

[11]Sladkevicius E, et al. Resource implications and budget impact of managing cow milk allergy in the UK. J Med Econ. 2010 Mar;13(1):119-28.