离体肝切除联合自体肝移植治疗终末期巨大肝脏占位病变

华西医院肝脏外科王文涛教授团队2022年3月于Clinical Infectious Diseases发表研究论 “Evaluating the Benefits and Risks of Ex Vivo Liver Resection and Autotransplantation in Treating Hepatic End-stage Alveolar Echinococcosis”（影响因子20.999，JCR“传染病”学科94种期刊中排名第3）。

在中国西部地区，特别是四川西部，流行范围最广、危害最严重的良性肝脏占位病变之一即为泡型肝包虫病病，又称肝棘球蚴病。

泡型肝包虫病是由多房棘球蚴感染肝脏引起的一种致死性寄生虫性传染病，其病灶呈浸润性生长，不断长入周围正常肝组织，与肝脏恶性肿瘤生长方式类似，故而被称为“虫癌”。未经有效治疗的泡型包虫病人10年病死率高达94%。泡型肝包虫病早期无特异性临床症状，患者确诊时多处于晚期或终末期，表现为肝内多发且体积巨大的病灶，广泛侵犯血管、胆管等肝内重要结构，使得传统在体肝切除手术需要冒极大的出血和肝脏缺血风险。因此，WHO肝包虫病诊疗指南认为终末期肝包虫病缺乏根治性手术机会，仅推荐姑息治疗缓解症状，将其视为外科手术“禁区”。

王文涛教授团队开展离体肝切除联合自体肝移植术（Ex vivo liver resection and autotransplantation，ELRA）治疗终末期肝包虫病，即将受病灶侵犯的肝脏从病人体内整体切除至体外，在离体低温保存状态下根治性切除病灶，然后采用自体或人工血管材料个体化修补破损的肝脏脉管系统，最后将修整后的新肝重新移植回患者体内（图1）。ELRA避免了常规肝切除术中大出血风险、预留肝长时间热缺血损害、肝脏重要结构难以修复重建等问题，是终末期肝包虫病患者最后的根治性治疗手段。

图1. 示ELRA手术过程，A. 术前CT检查提示右肝巨大包虫病灶，造成下腔静脉闭塞与门静脉海绵样变；B. 术中所见；C. 根治性切除病灶后，余肝植回体内，重建下腔静脉、门静脉、肝动脉和胆管

ELRA牵涉到血流动学稳态维持、复杂管道重建以及器官冷保存等多项尖端外科技术，被肝脏外科学界认为是“宝塔尖上的明珠”，在世界范围内也仅有少数几家中心有能力开展这样复杂的手术。因此，国际上一直缺乏系统性、有严谨对照的临床研究来充分评估ELRA治疗终末期肝包虫病的风险与获益。来自欧洲的同行认为ELRA技术难度超乎想象，风险极高（Beldi G, et al., Journal of hepatology, 2019）。王文涛教授团队目前完成ELRA病例数居世界第1位，并围绕ELRA手术适应症、围术期评估及手术方式开展了一系列技术创新。本研究基于既往临床工作及研究成果（Wang WT, et al., American Journal of Transplantation. 2018），克服偏远地区患者随访的重重困难，收集到世界范围内绝无仅有的终末期肝包虫病非手术姑息治疗及ELRA术后随访的宝贵资料，建立了全球最大的终末期包虫病前瞻性研究队列，系世界范围内唯一有严谨对照的终末期肝包虫病治疗临床研究。

本研究首次对比了ELRA与既往指南推荐的非手术姑息性治疗方案对患者长期生存的改善情况，发现在中位35.2个月的随访期间，接受ELRA治疗的终末期肝包虫病患者五年生存率达到82.1%，显著优于接受非手术姑息治疗患者的19.1%，ELRA可显著改善患者的生存情况（HR 0.06, 95% CI 0.02-0.17, p＜0.0001）。然而K-M生存曲线（图2）提示接受ELRA的患者在术后早期（1年内）死亡风险大于非手术治疗患者，因此有必要进一步分析患者围术期危险因素，建立适宜手术的患者筛选标准，确定合适的手术时机，以进一步提高ELRA围术期安全性和短期生存获益。

图2. 接受ELRA和非手术姑息治疗患者的生存曲线。A. 倾向性评分匹配后ELRA组生存情况显著优于非手术治疗组；B. Landmark分析提示术后1年内ELRA组死亡风险大于非手术组。

在术前评估方面，本研究基于非手术姑息治疗患者生存情况建立终末期肝包虫病生存基础风险模型，确定了黄疸病史、肝外转移性病灶、肝静脉侵犯、门静脉侵犯及B级肝功为终末期肝包虫病患者生存的危险因素（图3）。通过该模型计算各病例的1年死亡风险，并在ELRA和非手术治疗组之间进行比较，最终发现，当患者出现4个或以上的危险因素时，应当积极考虑施行ELRA治疗，反之则可采取非手术治疗并定期随访观察。该结论首次提出了ELRA手术时机，有助于筛选合适的ELRA受者，避免了盲目开展ELRA可能造成的严重后果。在术后并发症方面，本研究首次确定了术中扩大切除和手术时间为主要危险因素，提示应谨慎处理合并严重肝周器官组织侵犯的终末期肝包虫病，避免复杂手术流程造成手术时间延长，增加术后并发症发生率。

本研究首次证明了ELRA治疗终末期肝包虫病获益显著，回答了欧洲同行对ELRA技术难度的疑虑，为规范化推广ELRA提供了决定性证据。通过把握手术时机、筛选适宜手术受者，将进一步提高ELRA手术安全性和生存获益。

本研究由四川大学华西医院肝脏外科王文涛教授、邱逸闻医师团队开展完成。

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参考文献：Qiu Y, Huang B, Yang X, Wang T, Shen S, Yang Y, Wang W. Evaluating the Benefits and Risks of Ex Vivo Liver Resection and Autotransplantation in Treating Hepatic End-stage Alveolar Echinococcosis. Clin Infect Dis. 2022 Oct 12;75(8):1289-1296.