复发性流产成功病例（4）——找到孕中期流产的元凶

周某，35岁，2016年因胎窘剖宫产1孩，出生时Apgar评分6分，孩子从小体弱多病，幼儿园里表现为学习困难。2018年发生孕早期自然流产1次，当时有不规则出血，检验结果显示孕酮水平正常，用大量孕激素保胎仍未保住，最终胎心消失。2019第二次怀孕后，孕早期非常顺利，无腹痛见红，各项指标正常，孕15周产科初诊，孕22周B超大排畸正常，孕26周复诊时发现胎心消失，当时胚胎基因芯片检查正常。受到孕中期流产的打击，患者异常郁闷，对生育丧失了信心。在家人的安慰劝说下，前来检查。

查体：BMI 24.1，辅助检查显示：各项病原体报告正常，细胞免疫和易栓症系列报告正常，抗B2-糖蛋白抗体IgM 51.82(异常升高） ,其他抗体均阴性，血小板聚集最大值84.1%，D二聚体 0.54mg/L。胰岛素释放实验显示 HOMA-IR 2.10，血脂正常，其他相关检查均未见异常，诊断：复发性流产，抗磷脂综合征，胰岛素抵抗。

嘱患者减肥，并口服二甲双胍和硫酸羟氯喹，2个月后，BMI降至23.8,开始备孕，备孕期间加阿司匹林 25mg bid po 。3个月后患者测到早孕试纸阳性，之后加用低分子肝素，每天4100IU皮下注射，随访BHCG翻倍正常，但P 10-15ng/ml，抗B2-糖蛋白抗体IgM 74.2加用强的松和达芙通保胎，2020年5月下旬B超示孕52天，见心博，双测子宫动脉S/D正常，继前治疗，孕11周停达芙通，低分子肝素改隔日治疗，孕20周停强的松，孕23周大排畸正常，至孕27周复查B超显示胎儿长速正常，孕35周停阿司匹林，肝素用至孕38周，之后剖宫产一健康女婴，体重3015g.

抗磷脂综合征是一种自身免疫性疾病，属于获得性的易栓症，它会引起胎盘部位小血管的血栓形成，从而导致孕后自然流产，羊水过少，胎儿生长受限，孕妇子痫等。周某在生第一个宝宝的时候可能不存在抗磷脂综合征，但人的身体是不断变化的，年轻时没有的疾病随着年龄增加会可能慢慢出现，比如高血压、糖尿病等。所以，第一次怀孕时没有抗磷脂综合征，但如果之后发生反复自然流产，并且有再次备孕计划，孕前应进行抗磷脂抗体的筛查，若存在抗磷脂抗体阳性，诊断和治疗方法与未曾生育过的女性一样。

抗磷脂综合征患者的保胎贯穿于整个孕期，低分子肝素的治疗十分常见。有些患者因为不能忍受长期低分子肝素治疗的副作用（主要是注射部位的不适，淤青等），而中途放弃，导致孕中晚期的胎停或死胎，非常可惜。总之，被诊断为抗磷脂综合征的复发性流产的患者，应做好长期作战的心理准备。坚持就是胜利！