早期肺癌要不要术后辅助？

早期肺癌要不要术后辅助？

大家在网上交流的时候有没有碰见过一种满头问号的场景——同样分期的患者发现治疗方案完全不同，纷纷怀疑自己的主管医生搞错了或者担心自己选错了。在非小细胞肺癌的治疗中，一般都会遵循分期影响治疗策略、病理和基因影响药物选择的原则，今天我们聚焦 ⅠA~ⅠB期非小细胞肺癌根治性术后的辅助治疗问题 。

NCCN指南中，每个分期该不该做术后辅助治疗大都有较为明确的说法，只有IB期存在较多的变数，需要多因素判断而非单纯考虑分期。今天，分享给大家的内容将主要 站在患者的角度来思考自己选不选辅助治疗 。

1 、 术后辅助治疗的意义

根治性术后的全身性药物治疗、术区局部放疗被称为术后辅助治疗，或简称辅助治疗。而术前的全身性药物治疗或局部放疗，以降期达到手术标准、降低手术难度、减少切除正常肺组织或降低围手术期转移风险为目的的治疗，被称为新辅助治疗。

辅助治疗的核心意义：以有效率最高的治疗方式，尽可能消灭手术刀不能解决的问题——可能存在的局部播散、超出清扫范围的淋巴结潜在转移、术前就已经入血并具有潜在转移风险的肿瘤细胞。

2 、 术后辅助治疗的选择

当前的术后辅助治疗依旧是以化疗为主，根据病理类型选择的化疗方案，像腺癌术后的培美曲塞联合铂类、鳞癌术后选择的紫杉醇或吉西他滨联合铂类、腺鳞癌术后选择的紫杉醇联合铂类等。

少数情况下，EGFR、ALK、ROS1、MET等驱动基因阴性，且分期稍偏晚，可以考虑化疗联合免疫治疗（PD-1单抗）的方式。

而ⅠB~Ⅲ期的肺癌术后基因检测EGFR敏感型突变已有靶向治疗可以作为和化疗同等级别的平行选项，即用药降低复发、转移的效率相同，患者与医生共同决定选择哪一个。

同等情况下的ALK融合术后辅助治疗部分完成，已经有部分医生认可、患者接受ALK融合的术后辅助治疗，而ROS1融合与MET14跳跃突变或高倍数扩增的可手术局部晚期患者在术后选择靶向治疗也符合个体化受益的标准，只是这种打破常规的做法带有一定的风险，以后有机会我们再详细讨论局部晚期的问题，今天我们要讨论的ⅠA~ⅠB期暂时不用考虑这个问题。

在有纵膈淋巴结转移的局部晚期肺癌辅助治疗中，纵膈放疗可考虑作为辅助治疗的一部分，同样，ⅠA~ⅠB期也不用考虑，至于残端阳性的非根治性切除局部放疗也不在今天的讨论范围内。

3、 复发、转移的客观风险因素

1 、 术前影像状态

近些年，磨玻璃结节样肺癌被单独提出：术后病理显示分期为Ⅰ期的肺癌，如果术前影像表现为纯磨玻璃结节，尽管分期上达到Ⅰ期，超过原位癌，但在驱动基因阴性的情况下，复发、转移的几率与术前影像为实性结节的Ⅰ期肺癌有明显差别，而与原位癌相仿，因此非小细胞肺癌的这一特殊类型是典型的低风险原因，可以作为回避术后辅助治疗的关键因素。

2 、 病理细节——癌栓

正如前文所说辅助治疗的核心意义之一，尽力清除术前就已经入血并具有潜在转移风险的肿瘤细胞”，病理报告中如果显示癌栓（+），说明无论病理分期多早，都可能出现手术刀不能解决的问题——入血肿瘤细胞，尽管不知道入血的肿瘤细胞在免疫系统的攻击和外周毛细血管的机械压迫双重打击之下是否还活着、活下来的肿瘤细胞能否在有生之年找到适合自己发展壮大的“根据地”，癌栓这个高危因素的出现就绝对是积极考虑术后辅助治疗的关键因素。

3 、 驱动基因

直接告诉大家结论：EGFR敏感型突变（19Del/L858R）、罕见突变（G719X/S768I/L861Q）、20外显子插入突变，ALK融合，ROS1融合，MET14跳跃突变或扩增都是典型的高危因素，要更多的考虑早期术后辅助治疗以降低复发、转移风险。

但可惜的是，目前仅有EGFR的辅助治疗研究完成度较高，术后辅助治疗选择靶向治疗或者化疗都能降低复发、转移的发生，且一代药与化疗的对比结果相仿，三代药在化疗后使用没有和化疗的对照。

对于这一情况的辅助治疗选择，我们仅将驱动基因阳性作为危险因素与决定辅助治疗时多一项可选择手段的依据，而非孤立判定指标，需要综合其他因素。

4 、 降低风险概率的认同

无论分期早晚、病理恶性程度如何、术前影像上肿瘤的状态怎样、基因检测什么结果、有没有癌栓，对根治性术后出现复发、转移永远是只能给出概率预测，而不会有“绝对发生”的结论。

与此同时，所有的药物与射线的治疗，都不可能出现100%的有效率与有效状态下100%的清零效果，因此，即便是风险很高的驱动基因阳性的Ⅲ期肺癌术后，依旧有未完成辅助治疗而长期未复发、转移的先例，就算ⅠA期进行术后辅助治疗依然有转移的个例发生。

由此，要重点告诉大家，ⅠA~ⅠB期非小细胞肺癌在明确以上因素的基础上，从患者的角度如何决定辅助治疗的依据——自己是否希望降低复发、转移的风险，代价是治疗副作用和精力、经济付出。

这个风险如果用数字来类比：你肯接受15%向5%降低就是成功，Ⅰ期术后辅助治疗在具有高危风险因素的情况下，辅助治疗对你来说就是追求目标的可行手段；你肯接受5%降低到3%也算成功，那么Ⅰ期术后在没有以上的高危因素情况下，低年龄（60岁以下）患者也是可以把辅助治疗作为通往目标之路。

在副作用可耐受的评估前提之下，就接触到的上万肺癌患者中，当前肺癌治疗无论早期还是晚期，普遍出现的情况是治疗不足或恰到好处，极少出现过度治疗，与此同时的一个伴随现象是很多人将不及时、不合理的副作用处理归咎于“过度治疗”。

6 、 非根治争议

既然术后还得考虑辅助治疗，那么不选择手术，做其他局部治疗行不行？备选的有三个：放疗、消融、粒子植入。

放疗的两个截然相反的结论。

2021年公布的一项Ⅲ期临床结果显示立体定位放疗（SABR）与手术在T1~T2aN0M0（ⅠA~ⅠB期）的非小细胞肺癌治疗对照结论是PFS和OS无显著差异，但是观察5.1年的复发率还是有不同（下表），且放疗组需要支气管镜下穿刺（EBUS）辅助分期，因此，这种情况下立体定位放疗成为无法耐受手术的最佳选择和主观不愿手术的备选方案。

而另一项统计研究结果则显示，早期非小细胞肺癌不手术而选择局部姑息治疗导致中位生存期减半。

结语：

ⅠA~ⅠB期非小细胞肺癌的辅助治疗的影响因素不单是分期问题，还有术前影像、病理细节、驱动基因、身体基础状况、主观意愿、年龄等一系列相关因素。

希望大家在面对辅助治疗问题的时候，在接受疾病客观结果的同时不要让“过度治疗”的传闻干扰了自己的判断，明确自己的目标 ， 选择能让自己满意的方式。

原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/bD6bHFxRXuf0hozedNecMw