甲状腺癌不建议消融治疗

消融用于甲状腺癌尚存在争议，包括中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中华医学会核医学分会，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中华医学会超声医学分会在内多个MDT团队团队发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》均强调消融尚不能作为甲状腺癌常规一线治疗！

早在去年，美国甲状腺协会(ATA)发表了一项针对甲状腺良性结节消融技术的声明(图1)，再次吸引了各方视线，关注甲状腺结节消融这一争议性问题。

既往甲状腺结节的创伤性治疗均以手术为主，近年来出现了以射频和微波消融为代表的微创治疗手段，主要用于良性甲状腺结节的治疗，但不规范操作或操作医师经验不足仍会导致一定的并发症。同时，对于此类手段是否可用于低危型甲状腺癌仍然存在争议，尽管部分证据显示了良好的治疗效果，但是由于治疗后随访时间尚短，国内使用指征混乱，各地技术水平不齐，大量患者未经过充分的临床决策而直接在B超诊断后进行消融。包括笔者在内的国内外甲状腺癌诊治中心均已收治过消融后肿瘤残留的病例。2022年《射频消融及相关超声引导下消融技术治疗良恶性甲状腺疾病：国际多学科共识》首次涉及消融技术在甲状腺恶性肿瘤中的应用指导相关内容。值得注意的是，它强调了消融技术对甲状腺恶性肿瘤而言并非一线治疗。中国抗癌协会发布的《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）-甲状腺癌（2022版）》及国内多个协会联合发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版) 》均不推荐将热消融技术作为治疗低危甲状腺乳头状癌的常规手段。在最新版ATA声明中，也涉及以上多学科共识/指南提及的相关内容。该共识主要围绕以下三个主题：1）消融技术实施过程中的安全性；2)实施消融技术的医师需要具备的最佳技能标准；3)鉴于消融技术独特风险和获益，如何定义该技术是否成功达到预期。ATA声明中明确了消融操作实施前，临床医生需要首先掌握针对安全操作的技能，并进行相关知识培训。同时从术前、围手术期以及术后三个方面明确了消融操作的规范性和安全性。

术前方面，临床医生需要谨慎地选择合适患者（综合临床症状、结节大小及结节性质）并保证充分的知情同意，选择合适的手术位置及麻醉方式。声明讨论并汇总了消融技术的适应症、相对禁忌症以及绝对禁忌症。值得注意的是，声明将没有高危因素的原发性甲状腺乳头状微癌列为了相对禁忌症，即热消融治疗可能对这类患者安全有效，但由于更大肿瘤缺乏有效数据支持，目前仍不建议实施消融。对于细胞学意义不明确而分子标志物阴性的结节建议在临床试验指导下实施消融。对于大于1.5cm的恶性结节，以及细胞学意义不明而分子标志物阳性的结节，则属于消融的绝对禁忌症（表1）。

表1 良性甲状腺结节的热消融适应症总结

围手术期方面，声明针对不同消融设备技术（化学、射频、微波、激光、HIFU等）提出了对应的技术策略及参数规范。同时提出了一系列可以优化围手术期安全的操作，包括：局部麻醉的操作、麻醉用量及范围、经峡部入路和移动消融技术、水隔离技术、超声引导下甲状腺血管消融、术中并发症的处理。

术后管理方面，明确了术后不同时间段的安全监测内容及相应并发症的处理，包括术后的实时监测、早期安全监测（72小时内）、短期安全监测（3天-1个月）及长期安全监测（超过1个月）。术后随访包括生化及超声随访。

甲状腺消融术为部分有症状的良性甲状腺结节患者提供了有效的替代传统手术治疗策略。谨慎选择患者及结节、严格掌握消融适应症是手术成功的关键，同时还需要术前充分地知情同意。尽管这一新兴技术前景广阔，但并非没有风险，需要充分开发这一技术的独特操作环境，确保消融技术安全、规范、有效的开展，从而获得最佳治疗效果。从多学科共识或指南可见，大部分学者对消融技术应用于低危型甲状腺癌治疗仍持保留态度，部分甚至持反对意见。目前消融用于低危甲状腺乳头状癌的时机尚未成熟，应在严格设计的临床研究框架下逐步探索开展。同时必须认识到，消融作为治疗的一部分，应形成以临床外科医生为主体进行全程管理的基础上，影像科医生辅助的多学科协作模式；在此模式下明确甲状腺结节热消融技术的安全性能、技术训练及实施过程中的总体原则，为消融技术的规范展开制定安全框架。

参考文献

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[4] 中国抗癌协会. 中国肿瘤整合诊治指南（CACA）-甲状腺癌（2022版）

[5] 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)，中华内分泌代谢杂志, 2023,39(3) : 181-226.

【本文转载自：复旦大学附属肿瘤医院头颈外科微信公众号】