【诊后必读】西罗莫司使用注意事项

“雷帕霉素”是药品名，美国FDA批准的mTOR（雷帕霉素机能靶点）抑制剂有西罗莫司、依维莫司和替西罗莫司。其中西罗莫司是我们最为熟知和常用的。

西罗莫司在儿童血管淋巴管畸形疾病中的应用不过10年时间，但因其亮眼表现，却开创了一个治疗新时代。很多以前无法治疗、高死亡率或是非常顽固的病例，都因西罗莫司带来希望。关于这个药大家也都存在很多问题和疑虑。

【问题1】哪里可以买到西罗莫司？

无论哪种剂型的西罗莫司都属于处方药，需要医生开具，有效的治疗一定是建立在准确的诊断基础上的。我们经常听到这样的说法“医生，我跟他看起来差不多，那我也用这个药试试”，同样的病症背后的病因可能有十几种，所以一定要到正规医院检查评估后遵医嘱用药。目前西罗莫司除用于移植后抗排异治疗外，其他适应症不纳入医保，需自费。如果病患有可靠的购药途径，凭既往就诊记录及处方，也可自行购买。

【问题2】西罗莫司片剂、胶囊、口服液、凝胶怎么选？

凝胶主要用于局部涂抹治疗，国内临床上比较常用的口服剂型是片剂和口服液。片剂1mg/片，三角形，外覆糖衣，切割后难以准确计算剂量，不建议切开、咀嚼或者磨粉，因此更适用于成人或者体重达到整片剂量的青少年。胶囊也不建议打开。从用药安全性，便捷性和药物稳定性考虑，儿童病人建议选用口服液。

【问题3】西罗莫司口服液怎么吃？

和大多数按照年龄或者体重计算用量的药不同，西罗莫司的用量取决于以下几个方面：（1）疾病的类型及病情阶段，不同疾病有不同的剂量，同一种疾病是最初用药还是低剂量维持，用药量也不同。（2）初始时，需要获取体重数值来计算体表面积，再用体表面积计算出经验用药量。（3）经验用药量只是参考，还需要通过血药浓度监测，调整用药后最终确定合适的剂量。

通过计算得出最初经验给药量后，还需要做一些检查，包括血常规、肝肾功能、血糖血脂，以便和用药后的结果进行比较，这些指标涉及药物的副反应，后文中再展开。

现在就可以开始吃药了，拿血管及淋巴管畸形为例，体重为10kg的孩子，体表面积约0.45㎡，按照指南推荐0.8mg/㎡的药量计算，每顿约0.36mg，一天两顿。西罗莫司口服液为50ml：50mg，因此每顿口服0.35ml（儿童用药一般遵循四舍不五入的原则）。那么，很多家长会问是餐前吃、餐后吃、还是随餐服用呢？西罗莫司是比较容易受到食物影响的一类药，因此建议同样条件下服用。简单来说就是，如果早上是餐后服用，那么晚上也建议餐后吃，每天尽量保持一致。有些小朋友对药物气味比较敏感，可以加入120ml的水或者橙汁（不可替换成西柚汁或者苹果汁）服用，每次要保证药量精确，不残留，不过量。如果用药20分钟内呕吐，可补服一剂。每次用药后，拧紧瓶盖，放回冰箱冷藏，最好放到孩子不易拿到的位置以免误食。冷藏的口服液可能会产生絮状沉淀，使用前放置室温后轻轻摇匀即可。说明书上标注开启后冷藏保质期是28天，但有些孩子用药剂量特别小，家长很想知道是否可以继续服用，关于这一问题，我特地联系咨询过药厂，他们的回复是，如果妥善存放，还是可以保持安全有效性的，但不建议长时间开启存放，比如闲置大于2个月。

【问题4】吃药期间需要忌口吗？

是的，服用西罗莫司期间不能吃西柚（葡萄柚）。就是下图这个水果，不要问我能不能吃橘子、金桔、橙子、沃柑、柠檬，这些可以的，但不能吃西柚。西柚会造成西罗莫司血药浓度增加，提高发生不良反应的风险。

那么一定有小机灵鬼儿要问了，我能不能吃点西柚，提高血药浓度，这样就能少吃点西罗莫司了，能节省用药，emmmm，我觉得从理论上来说可行，也不是不可以，但“这很难评”，主要是不可控，所以不建议。除此之外，西罗莫司还跟其他药物有相互作用，一些可能降低西罗莫司血药浓度，影响疗效；另一些则相反，增加用药风险。由于相关药物类别繁多，因此最可靠的做法是，把正在吃药这件事告诉医生，同时询问，是否与将要新加的药物有冲突，一定一定记得，不要默认每一位医生都熟知每一个药的使用，如果不确定，可以查询讨论后再作决定。

【问题5】什么时候复查指标？查哪些内容？

西罗莫司的半衰期约为62小时，因此第一次血药浓度检测建议在初次用药后4-5天进行。根据血药浓度及目标浓度的差值进行微调，之后可以1-2个月检测一次。

用药前检测的指标（血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖血脂），用药期间也要监测随访，一般2-3个月/次，如果有异常可适当调整频度。

当然在复查期间，对于疾病本身的评估也很重要，西罗莫司是否治疗有效，是否进入平台期，是否继续用药，是否停药，医生都需要认真记录和考虑。

【问题6】西罗莫司不良反应有哪些？

提这个我可不困了，日常工作中一直在与这些副作用打交道（作斗争），整个图吧。

其中最为常见的就是口腔溃疡，可以说是影响非常大，有些病人因此进食困难，甚至不得不因此停药。目前为止还没有完全可以预防西罗莫司服药期间口腔炎的方法，但是从一些家长这里也是学到了一些小tips给大家做参考，服用时加入橙汁，用药后喝水稀释口腔内残留药物，或者用吸管服药，可以降低口腔溃疡发生。一旦出现，可用碳酸氢钠漱口，多吃新鲜蔬果，可帮助快速恢复。吃饭前局部涂抹带有局麻作用的糊剂，尽可能降低对进食的影响。

西罗莫司有肺毒性，可能引起呼吸道感染，其中最为严重的是耶氏肺孢子菌肺炎，大家可能在HIV感染者相关肺炎中听到过这个词。AIDS（获得性免疫缺陷综合征）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的一种慢性疾病，其中重要的机制是细胞免疫功能缺陷。西罗莫司的药理作用之一是免疫抑制，同时也是它的副作用之一。考虑到这一点，西罗莫司给药期间，会同时预防性应用抗生素，以往采用头孢类和磺胺类药物交替的方案，考虑到减少抗生素暴露，以及主要预防致死风险高治疗困难的耶氏肺孢子菌肺炎，目前仅给与磺胺类药，用法为复方磺胺甲恶唑20–30 mg/kg, 分2顿，3天/周。也有学者提出由于该不良反应发生率极低，可免去该保护性用药。但是我个人的建议还是坚持使用，因为一旦发生，即便像是既往报道的零星个案，后果严重，大多死亡。特别是年龄小于2岁的儿童，风险增加，因此间断联用复方甲恶唑还是必要的，针对大年龄儿童（大于10岁），可酌情免除。

夏天就快来临，很多爱美女性已经开始加强防晒手段，儿童防晒也应受到重视和关注，特别是服用西罗莫司的小朋友们。西罗莫司可能增加皮肤癌罹患率，虽然我们亚洲人本身是低风险人群，但是还是建议在户外戴帽子，太阳镜，着长袖长裤或者涂抹防晒霜，以减少紫外线暴露带来的危害。

用药期间的糖脂代谢异常往往是暂时性的，建议低脂健康饮食即可。

另外用药期间一旦出现发热、咽痛、寒颤、尿痛、呼吸困难、持续乏力、胸痛等等情况，请及时就医。让医生来帮助您诊断治疗，指导是否停药。

问题7】西罗莫司用药期间疫苗接种问题？

免疫抑制剂可能影响疫苗接种的反应。因⽽在⻄罗莫司治疗期间，疫苗的效应可能减⼩，也就是期待中疫苗产生的保护力没有那么理想。同时应避免使⽤活疫苗；活疫苗包括但不限于麻疹、流⾏性腮腺炎、⻛疹、 ⼝服脊髓灰质炎、卡介苗、⽔痘。很多医院设有疫苗咨询门诊，可咨询医生后选择疫苗接种。

【问题8】还有什么需要关注的？

虽然我将西罗莫司戏称为“神药”，这并不意味着一吃马上就好，西罗莫司的药效是逐渐产生的，有些病人可能需要半年时间，才能看到显著的效果，同时它又是一个需要长期服用的药物，对于血管淋巴管畸形的治疗周期，可能需要大于五年的时间，因此，把它当做类似于降血糖降血压这类治疗慢性病的药物来看待，可能是更为适当和理性的，切勿随意停药。

它的出现像是在黑暗中劈开一道光，我相信，当我们循着这个方向向前，会有更多的光亮。新的药新的治疗方法一直在更新，作为患者家属可以多关注新的动态，作为医生要不断补充知识，让等待中的病人真正得到帮助，相信光。

PS：请问你看出封面emoji的意思了吗？