全内技术膝关节镜下重建交叉韧带

膝关节镜下交叉韧带重建手术，是既往三十年里关节镜领域的标志性手术。目前全世界主流的交叉韧带重建手术所用方法为---隧道法，主要的步骤是：在韧带的股骨侧止点上钻孔→胫骨止点处钻孔→拉入移植物→固定。

“隧道法”重建交叉韧带示意图

隧道法的具体手术类型也分为很多种，总的来说，差别主要在三个方面：1、骨隧道的类型。2、移植物的选择。3、固定的方式。经过三十多年的发展，最近十年来，国内外使用最多的手术类型是：股骨侧半粗半细隧道、股骨侧悬吊固定，胫骨侧全长粗隧道、挤压螺钉固定，自体半腱+股薄肌腱作为移植物。该类型手术方法简洁，效果确切。但是，也存在明显的不足，尤其是胫骨侧的全长粗隧道，决定了编织后的肌腱移植物长度不能短于8cm（前交叉韧带），否则尾端可能不能露出胫骨隧道外口，难以可靠固定。2.5cm左右长的肌腱在胫骨侧粗隧道里，目的就是被挤压固定，这无疑浪费了宝贵的肌腱资源。这样，即使是身高175cm以上的男性病人， 多数也都需要同时切取半腱肌腱和股薄肌腱；南方地区，身高155cm以下体型偏瘦的女性，即使同时切取了半腱和股薄肌腱，编织后也难以达到直径7.5mm、长度7.5cm，有时候不得不再添加腓骨长肌腱前侧半作为移植物。何况人体的半腱-股薄肌腱变异较大，有时候高大魁梧身材的病人，肌腱长度和直径也不尽人意。另外，胫骨侧直径8-9mm的骨隧道外口，在关节镜微创手术中，也显得突兀，有手术创伤较大的感觉。

为解决以上弊端，学术界在争论的同时，也在不断改进隧道法的手术技术。2011年，Lubowitz等提出第二代全内重建技术，分别逆行钻取股骨和胫骨“半长”粗隧道，利用GraftLink技术，即埋结缝合法制备肌腱移植物，是目前最常使用的全内重建方式。

全内技术重建交叉韧带示意图

全内技术重建交叉韧带及胫骨侧固定方法示意图（Femur股骨，Tibia胫骨）

全内隧道法法与传统隧道法的区别

全 内 ：可能仅切取半腱肌肌腱，逆行钻取“半长”粗隧道 ，可调节带袢钢板悬吊固定

传 统：需切取半腱肌及股薄肌肌腱，顺行钻取“全长”粗隧道，界面螺钉、带线锚钉或门型钉固定

目前，普遍的观点认为，全内技术的优点有：1、保留了胫骨侧的皮质，更微创。2、多数男性病人只需要取一根肌腱，且移植物直径更大。3、因移植物直径大，翻修可能更小。4、因为可以只取半腱肌腱，股薄肌腱得以保留，术后屈膝力量更佳，男性运动员更为合适。5、因使用胫骨侧倒钻技术，减少了胫骨前缘皮质爆裂的风险。6、可调节袢悬吊固定，骨隧道填充严密，雨刷效应和蹦极效应很小。7、青少年骨骺未闭合的ACL损伤，全内技术可以避开骺线钻取骨道。8、在后交叉韧带重建（需同时取半腱+股薄肌腱）中，因肌腱直径更粗、肌腱收得更紧，克服“杀手转角”的弊端，与传统方法相比，牵拉肌腱进入骨道难度不增加等优点，全内技术更为适合。9、在膝关节周围截骨手术时，一期重建交叉韧带，全内技术更合适。10、使用全内技术，可以同时保留胫骨侧韧带的残端。

但是，全内技术也有它的一些缺点，比较明显的有两点：1、胫骨侧肌腱由关节内向外牵拉，难度较传统隧道法增加。2、全内技术的肌腱编织复杂，耗时。Graf-Alexiou L等研究认为，改进编织技术可以显著增加强度，减少袢从肌腱中撕脱的风险。

个人认为，总体而言，全内技术优点远多于其缺点，与传统隧道法相比，更微创、移植物也更粗壮。因此，本人强烈推崇。对于后交叉韧带重建、多韧带损伤、中等以下身材的女性，同时行截骨手术的病人，均应优先考虑。针对编织技术，我们改进了GraftLink技术，并在移植物内增加5号线或锚钉线作为内支架，进一步增加了移植物的强度。目前，全内技术的手术例数在国内处于前列。

GraftLink技术编织肌腱+内支架后的图片（灰色线为内支架线）

因全内技术更微创、移植物强度更大，我们考虑未来能否进一步加快其康复进程，鼓励患者更早恢复运动。当然，这需要进一步的基础和临床研究，并密切观察，谨慎而行！

全内技术重建前交叉韧带术后片（股骨侧和胫骨侧都是微型钢板）

全内技术重建后交叉韧带术后片（股骨侧和胫骨侧都是微型钢板）

全内技术后、前交叉韧带重建术后片

全内技术前交叉韧带翻修重建术后片

全内技术青少年前交叉韧带重建术后片

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