肌张力障碍

肌张力障碍(dystonia)是一种以持续性或间断性肌肉收缩导致通常是重复的异常的运动、姿势或两者兼具为特征的运动障碍疾病。肌张力障碍性运动典型表现为模式化、扭转的特征，可以伴有震颤。它通常由自主运动触发或恶化，可伴有肌肉活动的溢出。虽然在运动障碍疾病中的地位不如帕金森病(PD)显赫，然而其千变万化的临床表现和数以万种的潜在病因却最能挑战运动障碍疾病专家的观察力和临床经验。也正是这种难度使得它经常被误诊。然而对于疾病的预后、遗传咨询和个体化治疗而言，快速而准确的诊断却又极为重要。因此本章将重点探讨肌张力障碍的诊断过程，以及简述近期手术治疗的进展。

识别肌张力障碍

诊断的第一步，也是非常有难度的一步，就是识别肌张力障碍。尽管何谓肌张力障碍有着明确的定义，然而一个缺乏经验的神经内科医生却很难准确地识别肌张力障碍。什么叫模式化的，什么叫定向性的，怎样才能称得上是持续性的肌肉收缩?对初涉临床的医生来讲，一切都如云山雾罩。尽管如此，我们仍需努力地记住这些特征的描述，只有这样我们才有可能在实践中逐步积累经验，真正掌握和识别肌张力障碍。肌张力障碍动作的模式化可以与亨廷顿病(HD)的舞蹈样运动形成鲜明对比，它的产生是由于固定肌肉群的重复收缩形成特定的模式，而舞蹈病则是不可预知的肌肉参与运动，因而没有一种固定的模式。虽然重复的肌张力障碍式的肌肉收缩产生的急速运动有时类似于震颤，但肌张力障碍性震颤具备定向性优势，如一个方向的急速运动为主导而反方向的运动相对缓慢，如此交替运动，因此有别于真正震颤的正弦样震荡方式。肌张力障碍最引人注目的一个特征是它造成了异常姿势，它可以使受累的躯体部分发生扭转，而且通常更持久，如持续的时间比肌阵挛更长。但即便依据这些标准，仍有某些疾病难以辨别，例如像原发性书写震颤这种罕见疾病同时具备局灶性肌张力障碍和震颤的特征。而肌张力障碍与抽动的不同在于它预先没有实行这一运动的冲动，而且也不会因运动执行获得缓解。

通常自主运动会加重肌张力障碍，尤其是运动诱发性肌张力障碍，肌张力障碍只在随意运动时诱发。如果肌张力障碍只在特定的动作时出现，那么称之为任务特异性肌张力障碍，例如书写痉挛和管乐器吹奏性肌张力障碍。而运动诱发性肌张力障碍如果是激活了远处的躯体部分则称为溢出(overllow),如书写时出现下肢肌张力障碍，讲话时诱发躯干肌张力障碍。偶尔，自主运动也会抑制肌张力障碍，这种反常的肌张力障碍多见于影响面部和口下颌肌肉的肌张力障碍。例如，眼睑痉孪的患者，讲话或咀嚼可能会抑制眼睑闭合，张嘴可能会抑制口下颌肌张力障碍。还有许多患者通过一种触觉或本体感觉的诡计减轻肌张力障碍。如触摸下巴可能使一个颈项倾斜的颈部肌张力障碍(痉挛性斜颈)患者保持头的直立方向。另外，像许多其他的运动障碍疾病一样，疲劳和精神压力会加重肌张力障碍，而放松或睡眠通常会减轻症状。

在识别肌张力障碍的过程中要注意鉴别和排除“假性肌张力障碍”。许多疾病能产生异常姿势而类似于肌张力障碍。这些假性肌张力障碍的病因包括中枢和外周神经系统的疾病以及非神经系统疾病。例如，强直发作(tonic seizures)会产生持久的扭转运动，因此当扭转运动是阵发性发作时需要鉴别此病。而头倾斜除了颈肌张力障碍外，还可能是由于前庭疾病、滑车神经麻痹或者后颅凹或咽后间隙占位造成。僵人综合征也会导致躯干和近端肢体肌肉的持续收缩。神经肌肉疾病如神经性肌强直(艾萨克综合征)、强直性肌病、炎性肌病和糖原累积病都会产生持续性肌肉收缩。低钙血症、低镁血症、碱中毒产生手足搐搦所表现的手足痉挛也需要排除。累及骨、韧带或关节的矫形和风湿性疾病同样会导致异常姿势。在Sandifer综合征中，食管裂孔疝的患者会出现与胃食管反流有关的头倾斜。

肌张力障碍的分类诊断

识别肌张力障碍后的分类诊断对于肌张力障碍的鉴别诊断、预后、遗传咨询和治疗至关重要。一个重要的特点是肌张力障碍的分类是多层面的，这其实也是因为对这类疾病仍处于认识过程之中的缘故，还没有获得一个统一的、一致认可的分类方式。早期最常用的分类包括受累肌肉的解剖分布、发病年龄和病因。但随着研究的进展，这种分类方式不能满足临床的需求。2013年提出了新的分类方式，主要包括两个分类轴，一个是临床特征，一个是病因学。

1.以临床特征为依据的分类

有5项描述可以用于确定临床特征，包括发病年龄、受累肌肉的解剖分布、时间模式、其他运动障碍疾病的共存和其他神经系统表现。其中后3项临床表现是既往分类诊断中没有体现的。

发病年龄是重要的预后估计因素：绝大多数儿童期发病的肌张力障碍患者，其异常运动会进展累及一个以上肢体，其中约50%的患者最终进展为全身性肌张力障碍。与之对照的，成年晚期(＞50岁)发病的肌张力障碍则趋于保持局灶性或节段性状态。

按受累肌肉分布状况，肌张力障碍可以分为局灶性、节段性、多灶性、偏侧性和全身性。局灶性肌张力障碍的异常运动只累及单个躯体部分；节段性肌张力障碍累及两个或更多的临近部位；多灶性肌张力障碍则是两个或更多非邻近部位的肌肉受累。偏侧肌张力障碍影响一侧身体，而全身性肌张力障碍是影响躯干和至少两个其他部位。

肌张力障碍的解剖分布也有一定的预后估计价值：颈部肌张力障碍患者有可能获得完全缓解，而全身性肌张力障碍很少获得缓解。

时间模式有助于诊断和治疗的选择，可以区分静态的、进展性的和不同类型的变异性。昼夜波动的变异，发作性的变异有助于迅速缩小鉴别诊断的范围。根据是否合并其他运动障碍，如肌阵挛、帕金森症等，又将肌张力障碍分类为单纯型肌张力障碍或复合型肌张力障碍。而有无其他神经系统或系统性受累的特征对于肌张力障碍综合征的诊断也提供重要的价值。

2.以病因为依据的分类

虽然在目前的状况下，并不是每个患者都能明确其肌张力障碍的病因，但病因的明确有助于特异性治疗和遗传咨询，因此必须尽可能地明确病因。2013年新的指南提出了两大特征有助于分类，包括可确定的解剖改变和遗传模式两种分类方式。

(1)神经系统病理：根据是否存在退行性变的证据，可以将肌张力障碍区分为退行性变型、静态病灶型和无退行性变或结构病灶证据的类型。既往的“原发性”肌张力障碍是指肌张力障碍是临床唯一表现且不存在病理改变。但近期的神经影像学研究却提示了单纯型肌张力障碍几个脑区存在轻微的异常改变，提示结构缺陷存在的可能。DYTI肌张力障碍患者和动物模型研究也发现了一些异常结构。因此既往的“原发性”这一概念已经不适合作为分类的标准。

(2)遗传性或获得性：2013年的指南根据遗传模式将肌张力障碍分为遗传性、获得性和特发性。遗传性的包括常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X性连锁隐性遗传，以及线粒体遗传。获得性肌张力障碍有明确的获得性病因，包括围产期脑损伤、感染、药物、中毒、血管性、肿瘤、脑外伤以及功能性。特发性肌张力障碍是指目前未找到病因的，包括散发性和家族性。随着研究的进展，一些被发现遗传基因的特发性肌张力障碍又将重新归类入遗传性肌张力障碍。这一分类方式明显优于既往的“原发性”和“继发性”两大类型的分类方式。既往的继发性肌张力障碍包括肌张力障碍叠加综合征、遗传变性疾病相关的肌张力障碍、发作性肌张力障碍和外因获得性肌张力障碍。

准确诊断的最终目标是提供最佳的治疗选择。目前绝大多数肌张力障碍属于对症性治疗，如口服药物、肉毒杆菌毒素(包括A型和B型)的化学去神经法和外科治疗，而不是高度特异的病因性治疗。但这并不是意味着我们可以进行模糊的诊断，因为只有更准确的诊断才能进行更好地遗传咨询、更可靠地估计预后，才能使临床试验更具同质性，使临床试验中的患者群体更接近一致，如此才更有利于我们研究的进展。而随着我们对这一复杂并具有挑战性疾病了解的不断增加，针对特异的肌张力障碍症状的个体化治疗终将出现。