影响慢性硬膜下血肿疗效的因素

今年以来，我线上线下、门诊住院新治疗的慢性硬膜下血肿患者已经超过50位了，但因为无效而转为手术的不到5位，疗效非常满意。而随着求诊于我的慢性硬膜下血肿患者越来越多，一些特殊患者也就涌现出来，让我加深了对影响慢性硬膜下血肿药物治疗疗效因素的认识。由于还是不断有医生同行告诉我说他们的治疗对患者有时无效，因此，我愿意把我的经验分享给大家。

病例1. 男性，73岁

患者因轻微外伤导致硬膜下血肿，坚决拒绝手术。因血肿较大，已经影响他走路，遂于2024年01月16日入院接受他汀加激素加头颈淋巴引流按摩治疗。由于他还有严重的糖尿病，我迅速降低了激素剂量。治疗7天后，他的血肿体积看上去似乎无变化，但症状缓解；我就让他再住院1周，延续他汀加激素治疗，结果第2次复查他的硬膜下血肿的枕叶部分体积增多、而额叶部分体积减少，这种变化很特殊，也让我犹豫半天，最后根据患者意愿放他出院。

2024年02月08日他突然左侧肢体活动变差，急诊复查影像学并无特殊异常发现，因此未做进一步处理。待患者完成了4周的他汀加激素治疗后，开始转变为只服用阿托伐他汀钙。但多次复查，他的血肿体积只是略微缩小，症状略微缓解，状态却始终没有恢复到生病之前。因为行动仍然不便，每次都是他家人来门诊随访和开药，也让我有点焦虑地一直牵挂着他的病情，并多次沟通希望他接受手术治疗，但是老人家非常坚定，只要病情没有加重就不手术。我后来了解到，他的头颈淋巴按摩始终不规范，每天连1次按摩也不够，遂说服他家人，一定坚持规范按摩1个月，我们再复查。

辗转到了2024年3月底，再次门诊时，他家人告诉我老爷子现在扶着东西可以自己走几步了。我迫切希望看到患者的复查影像，但我也不希望患者接受过于频繁的检查。因此，直到2024年4月13日才让他家人挂互联网诊疗号安排他做复查，也是我第一次看到老人家的血肿明显减少（图1，红线范围为血肿）。

图1

我十分高兴，立即把喜悦分享给了患者家属。我问这个患者的家人，她父亲从2024年1月开始接受我治疗，到4月13日才看到了肯定的疗效，是否会后悔没有及早做手术？这个时间代价是否值得？他家人回答：时间不是问题，没有做手术还有疗效，是她最希望看到的。我由衷感谢这位患者家人对我的信赖和坚持。我还从这病例中得到经验：1.慢性硬膜下血肿的药物治疗是需要坚持的；2.头颈淋巴引流按摩可能在发挥重要的辅助疗效。

病例2，男性，77岁

患者因为外伤导致头痛头晕，到医院检查后确诊为双侧硬膜下血肿，其中右侧血肿巨大。老人家拒绝手术。接诊他的是我带教过的学生，他很关注我的治疗，也模仿我使用他汀加激素疗法治疗这例患者。

结果，患者从2024年2月24日接受他的治疗，3月9日复查发现左侧血肿明显吸收，右侧血肿则变化不明显。到4月14日，患者突然双下肢乏力，急查头CT见左侧血肿消失殆尽，右侧则明显比3月9日增多，像是左侧血肿跑到了右侧。奇怪的是，尽管血肿如此巨大，甚至超过我以前报告过的那位业余作家的血肿，但这位患者的CT影像中线移位却不显著，也因此，老人家始终神志清醒，除了双腿乏力，照常吃喝不愁。

我这位学生求助于我的团队。我分析认为，人的双侧硬膜下腔与老鼠不同，老鼠双侧是相通的，人类的硬膜下腔双侧是隔离独立的，故推测他的左侧吸收和右侧增大没有直接关系，并不是左侧的跑到右侧去了，肯定另有原因。追问病史得知，患者在3月9日复查得知血肿吸收良好后，开始增大了活动量，并在4月14日之前多次感到疲惫不堪，这可能导致右侧血肿增大。但我坚持认为，患者的左侧血肿对药物治疗敏感，右侧血肿的药物治疗应该也会有效。我决定收他入院，再次施予他汀加激素治疗，另外还亲自指导患者自己做头颈淋巴引流按摩。他于4月18日入院，接受我的治疗方案。4月24日治疗满7天，CT复查显示他的右侧血肿也开始显著减少（图2，红线范围为血肿），老人下肢活动也已经基本如常，我果断放他出院疗养。老人家兴高采烈地回家了。

图2

这例患者给我的启示是，慢性硬膜下血肿的药物治疗中必须交待患者遵守一些注意事项。我先后总结并提出了12个注意事项，包括短时间内禁止口服活血化瘀药物、禁止提重物、禁止在头颈交界部拔罐子等等……虽然这些注意事项与慢性硬膜下血肿药物疗效之间的因果关系没有得到严格临床论证，但是，每个注意事项的总结都是有相关病例的治疗经验作为旁证的。我觉得这些注意事项要做到很容易，代价很低，也因此就把它作为慢性硬膜下血肿治疗方案的一部分内容加以推广。很多外地医生向我索要治疗方案，我通常都是毫无保留地告诉他们我的经验，也告诉他们注意事项，但是，总体来说，他们治疗失败的患者比我多。我推想其他医生治疗失败的原因可能有多种，但我几乎可以肯定，有些失败就是源于患者没有遵守我总结的注意事项。

总之，我们的药物治疗慢性硬膜下血肿方案的有效率已经超过90%，多数患者仅需付出时间的代价，无需承担手术风险，患者、家庭和社会付出的代价极低。最多时，我的病房里同时住着4位慕名求诊来的、来自全国各地的慢性硬膜下血肿患者，说明我的治疗得到患者广泛欢迎。虽然业界公认慢性硬膜下血肿的一线治疗是手术治疗(包括钻孔引流、锥孔引流、开颅手术、内镜手术和硬脑膜中动脉栓塞术等)，但即使是钻孔引流，也具有风险。我刚刚会诊的一例外地慢性硬膜下血肿患者，经历了钻孔手术、开颅手术，却无法消灭血肿，反而导致患者昏迷超过28天，至今还在植物状态，十分令人痛心。我知道我们的药物治疗要获得业界同行普遍认可，还需假以时日。我有耐心守候这个时间的到来，我也会继续努力向社会推广这项好方案。

专家介绍

江荣才 教授

• 二级教授，主任医师，博导，海河医学学者
• 天津医科大学总医院神经外科中心常务副主任，科副主任，NICU主任
• 天津市131第一层次人才，天津市医学会神经重症分会首任主任委员，天津市医学会神经外科副主任委员
• 中华医学会神经外科学分会委员、脑外伤学组副组长
• 中国医师协会神经外科医师协会神经重症专委会副主任委员
• 国家创伤医学中心颅脑创伤专业委员会副主任委员
• 中国老年保健协会神经外科学创新与转化分会首任会长
• 擅长复杂重型脑外伤、脑出血及慢性硬膜下血肿的诊疗。
• 是他汀治疗硬膜下血肿的主要发明者，治疗慢性硬膜下血肿患者超1000名，总治愈率约90%