外伤后的复视（视物重影）必须先排除骨折，尤其是年轻患者＆一例眼眶骨折后，两年方才手术病例的经验教训

本例患者，年轻女孩，

两年前外伤，之后曾经在多处就诊。

虽然最终完善检查后发现眼眶内下方有骨折，但始终未手术。

右眼轻度凹陷

就诊时发现患者平视时第一眼位基本正常，右转、左转、及下转位尚可，

但上转明显受限并伴有侧位偏斜。

上转受限伴内斜

未进行积极治疗的原因包括：

A：医生说法不一；

B：患者后面也没有进一步刨根问底，寻求答案；

C：时间长了孩子已经耐受这样的眼位，

而生活中，上转动作相对少并且可以通过抬头代偿。

眼眶内下方骨折

眼眶CT可以看到：

该例儿童眼眶骨折的部位与常见的眶下神经血管束旁的类型不同，

之前发布的儿童眼眶骨折文章

更常见的部位

箭头处为上转受限，不伴有眼球偏斜

主要表现为眼眶内下方组织嵌顿，累及下直肌、下斜肌及其周围组织，

因此患者上传运动受限，还伴有眼位偏斜。

箭头处为骨折处软组织移位，但骨壁不显影

核磁共振也提示软组织的移位，但没有眼眶CT显示的那么直观。

骨折已经两年，做好手术

眼位就能恢复吗？

复视就能消除吗？

医生不可能给出完全的承诺，

但是有一点是明确的，

必须优先松解嵌顿组织并给予复位

然后经过功能锻炼，根据恢复情况决定，后期是否需要进行斜视矫正。

未在第一时间完成手术，一定影响恢复，影响程度其实不确定，

正确的心态是：

不纠结于将来，

把不可避免的手术先完成，走一步看一步！

手术开始前可以见到牵拉试验阳性，

软组织复位后，在手术结束时牵拉试验转为阴性。

手术的过程同时矫正了轻度的眼球内陷，术后一周复诊发现，

眼球内陷改善

术后一周上转受限即有改善

上转动作幅度已有加大，

眼球运动的改善也给医患双方更多的信心。

本例的启示在于：

遇到任何外伤后的复视，

首先必须经过眼眶CT以及相关专业的医生仔细读片排除骨折，

通常越小的骨折越容易造成嵌顿，就像地震时，地板的缝越大往往是塌陷，而地板的缝小就容易卡住所谓的房间里的东西比如家具。

这一点在儿童当中更为多见，因为骨壁

更具有弹性，然而也遇到过成年人的病例。

为避免漏诊，需要注意的是：

1、盲目顾忌CT的放射性或者认知不足，选择核磁共振检查去排除所谓的神经肌肉损伤，因为不直接看到眶骨，只是观察软组织移位，很容易遗漏小范围的骨折。

2、眼眶CT的检查的方位必须齐全，在综合性医院急诊或者神经外科中，只做头颅水平位CT排除脑外伤，而缺乏冠状位CT就容易漏诊骨折。

3、医生需要独立读片，而不完全依赖于放射科的常规报告。然而分科越来越细使得非眼眶专业眼科医生有时并不完全知晓骨折的手术适应症和目的，认为可以自行恢复或者长好，从而忽略了复视和眼球内陷的治疗以及最佳时机。

4、当医生说法不一的时候，患者倾向于选择“听上去更好”的非手术方法，这一点在需要全麻手术的儿童霰粒肿时屡见不鲜，往往错过最佳时机。