抗肿瘤（PD-L1单抗）期间出现腹痛腹胀，进食不佳，营养恶化怎么办？菌群移植来帮忙

杭州的徐先生的III期中央型肺癌使用化疗联合免疫治疗控制得很好，瘤体在不断缩小，很快就能获得手术切除的机会。但在2024年1月完成第四次抗PD-L1单抗（度伐利尤单抗）治疗后，患者出现剧烈腹痛、恶心呕吐胃内容物伴肛门停止排气排便。起初，一家人还以为是化疗的常规不良反应，但化疗结束3周了，症状没有缓解，徐先生仍然滴水不进。肿瘤科叫停了第五次治疗。随着体力迅速下降以及抗肿瘤治疗的无限期推迟，徐先生的恐惧、沮丧情绪与日俱增。

结合患者入院后腹部增强CT、胶囊小肠镜特别是抗PD-L1单抗的使用史，考虑诊断为“免疫检查点抑制剂小肠炎（ICI- irAE）”

检查结论：

1.中上腹部分小肠肠壁肿胀增厚，结肠积气积液，请结合临床或进一步检查。

2.肝S8段多发小囊肿。

3.慢性胆囊炎可能，胆囊较饱满。

4.两侧后胸膜稍增厚。

胶囊小肠镜提示小肠多发溃疡伴狭窄

相关知识

什么是免疫检查点抑制剂相关不良事件

免疫检查点抑制剂（ICI）是治疗晚期黑色素瘤和肺癌等恶性肿瘤的一种重要的治疗手段。然而，ICI治疗可能会引发一系列免疫相关不良事件（irAEs），其中胃肠道毒性是最常见和最严重的不良反应之一。胃肠道毒性主要表现为腹泻、结肠炎等，这些症状可能严重影响患者的生活质量，造成抗肿瘤治疗的中断。

ICI胃肠道毒性的常规治疗

1. 早期识别和评估：对于接受ICI治疗的患者，医生需要密切监测患者的症状，并及时进行评估。

2. 药物治疗：对于轻微到中度的胃肠道毒性，通常使用糖皮质激素（如泼尼松）进行治疗。对于重度胃肠道毒性，可能需要使用更强效的免疫抑制剂，如英夫利昔单抗或维多珠单抗。

3. 支持性治疗：包括补液、电解质平衡和营养支持，以帮助患者度过治疗期间的胃肠道毒性。

4. 停药和重启治疗：在某些情况下，可能需要暂时停止ICI治疗，直到胃肠道毒性得到控制。在毒性缓解后，可以考虑重新启动ICI治疗。

5. 患者教育：患者需要了解胃肠道毒性的症状，并在出现症状时及时告知医生。

诊断明确后，我中心立即为徐先生启动了糖皮质激素治疗（泼尼松1mg/kg/d）。但徐先生的肠炎主要累及的是近端小肠，以高位小肠梗阻为特点，病程中最主要的表现是严重腹痛、恶心呕吐、消化液大量丢失，造成了患者营养状况迅速恶化及顽固内环境紊乱。

针对这一特点，我们为徐先生置入了肠梗阻导管，头端越过病变小肠，到达了相对正常的肠段内，这样一来，就可以利用肠梗阻导管进行肠内营养治疗。

全消化道造影提示屈氏韧带近端胃-小肠扩张，造影剂排空延迟。 肠梗阻导管头端成功置入病变肠段远端并作为营养管使用。

“就像上海到嘉兴的这段公路坏了，但是嘉兴到你们杭州的公路还是很好的，我们现在把上海到嘉兴的这段损坏的公路上方建起了高架路，这样车子就可以越过事故路段直接到达嘉兴”，

完成置管后，全价的肠内营养液缓缓的流入徐先生体内，徐先生的体力迅速恢复，入院时虚弱至极的他在治疗第三天起就能够在病房内散步锻炼了。

治疗免疫检查点抑制剂相关结肠炎的新希望：肠菌移植

2023年6月发表在Science Translational Medicine的研究表明肠菌移植（FMT）能有效缓解ICI相关结肠炎，83%的患者最终在治疗后14天达到症状改善。近一半（42%）的患者在最后一次内镜随访时达到内镜和组织学缓解。随访中未出现与FMT相关的并发症。

经“高架路”——肠梗阻导管输注肠内营养没有带来不适，利用这根导管， 徐先生接受了为期6天的肠菌移植治疗 ，治疗第3天，患者腹胀腹痛明显减轻，治疗第6天，复查消化道造影，提示造影剂顺利通过狭窄段，小肠梗阻完全缓解。徐先生顺利拔除了筷子粗细的肠梗阻导管，更换为鼠标线粗细的普通肠内营养管：

菌群移植后IL-8等炎症介质水平也下降至正常

徐先生的消化不良症状完全缓解，营养状况及体力得以恢复。在中断了2个月之后，肿瘤科重复评估了徐先生的身体状况，给出了“可以继续抗肿瘤治疗”的建议。

“大学录取通知书都没有这张肿瘤科的住院通知书难得”，徐先生及家人感慨道：“感谢十院的营养-微生态整合治疗，拯救了我们这个绝望的家。”

Halsey TM, Thomas AS, Hayase T, etc. Microbiome alteration via fecal microbiota transplantation is effective for refractory immune checkpoint inhibitor-induced colitis. Sci Transl Med. 2023 Jun 14;15(700)