肺癌真相（17）：MRD在肺癌术后的检测和临床意义

肺癌是全球患病率最多和死亡率最高的恶性肿瘤之一。早期的非小细胞肺癌（NSCLC）患者尽管接受了根治性切除，但仍面临着术后复发、转移的风险，随着疾病进展，NSCLC五年的生存率迅速下降（I期82%，II期为52%，III期为36%，IV期为6%）。对于肺癌术后患者，在完成规定的辅助治疗后即可进入定期复查阶段，后续仅需定时返院复查；而每次复查对于大多数肺癌术后患者都是一次残酷的审判，病人长期生活在肿瘤复发的恐惧中，甚至有部分病人需通过药物缓解焦虑。那么是否有办法能够提前判断肿瘤是否复发呢？

自从有了MRD，这个问题可迎刃而解，那究竟什么是MRD呢？

在肿瘤患者的血液中存在着一些特定的DNA碎片，这些小片段的DNA来源于肿瘤细胞坏死、凋亡和分泌，其携带全面的肿瘤基因信息，这些DNA碎片即为循环肿瘤DNA (circulating tumor DNA, ctDNA)。

而且，肿瘤在任何阶段都会向血液中释放ctDNA，并且随着肿瘤增大，分泌的ctDNA会越来越多。

但是，血液中除存在ctDNA外，还有大量的细胞游离DNA (cell-free DNA, cfDNA），其中绝大部分来自正常细胞，只有极少数来自肿瘤细胞；因此，我们需要一个成熟的技术，以精准的手段才能将这些低频的信号捕获并有效鉴别出来。

所幸，基因检测技术在近年来飞速发展，已有少数基因检测公司具备了这样的技术，可以通过抽血行ctDNA深度测序预测肿瘤复发，即ctDNA-MRD技术。MRD指的是分子残留病灶，全称叫molecular residual disease，指通过检测血液中的循环肿瘤DNA（ctDNA）来评估体内的肿瘤残余状态。研究显示，基于ctDNA的MRD检测可以早于传统的临床或影像学方法鉴定出早期NSCLC患者术后的复发，从而提供提前干预的机会，因此术后进行MRD检测是十分迫切的。2021年《非小细胞肺癌分子残留病灶专家共识》的发布掀起了国内MRD检测的热潮。

那么ctDNA检测和传统影像学检查有什么不同之处？

传统检查：是通过CT、MRI、PET-CT等多种方法检查，肿瘤必须达到肉眼可识别的大小后才能被临床医生发现，存在一定的滞后性。

ctDNA检查：通过对肿瘤释放的DNA碎片的识别来有效评估肿瘤的控制状态，属于基因层面的检测，相当于在肿瘤刚开始萌芽阶段即可被检测到。

ctDNA检测真的可靠吗？

四川华西医院胸外科的刘伦旭教授在Clinical Cancer Research上发表了一项前瞻性临床研究，在非小细胞肺癌手术前/术后3天以及术后1个月抽取血液标本检测其ctDNA水平。研究发现，术后ctDNA阳性患者（不论是术后3天还是术后1个月）的复发风险比阴性患者高11倍！

进一步的分析显示，针对术后ctDNA阳性患者开展术后化疗可以有效延长生存（死亡风险下降70%），而针对术后ctDNA阴性患者开展术后化疗则会降低生存（死亡风险提高3倍）。

更值得注意的是，ctDNA-MRD检测发现复发的时间比传统影像学检查提前273天!

另外，在2021年世界肺癌大会（WCLC）上，由广东省人民医院吴一龙教授牵头、董嵩教授及其团队开展的一项探索基于MRD状态的药物假期策略是否可行研究，研究证实寡转移的EGFR/ALK突变晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者通过靶向治疗和局部治疗后实现完全缓解（CR），且血液检测微小残留病灶（MRD）为阴性后，暂停靶向治疗的可行性，进一步证明了ctDNA-MRD技术的有效性。

一项基于生物数据库的回顾性研究，纳入了2018年3月至2020年6月期间在日本近畿大学（Kindai University）接受治疗的46例临床分期II-III期的NSCLC患者。所有患者均接受了标准治疗，包括手术切除（17例）+/-辅助化疗（29例），随后进行监测，排除了过去5年内接受过新辅助治疗或晚期恶性肿瘤的患者。在术前和术后每6个月采集1次血浆样本（151份）。患者的随访时间中位数为20（1.6—42.1）个月。采集患者切除的肿瘤组织进行WES检测和匹配的正常血液样本定制出患者的特异性多重PCR MRD Panel进行个性化的ctDNA检测分析（Signatera），以鉴定血浆样本中的16个单核苷酸突变位点。

结果显示，46例患者的中位年龄为73（50—89）岁，其中78%为男性，22%为非吸烟者吸烟，57%患有腺癌。病理分期分布为：I期占26%，II期占39%，III期占35%；pN0的患者占59%。经过明确手术治疗后，在界标分析定制的时间点（中位数为术后9天，范围为2—53天）（备：Landmark Analysis，界标分析常用于生存分析中，是指在随访期间设立一个时间点，即Landmark Time，分别对该时间点前后进行生存分析，可以避免因随访时间过长而导致的“领先时间偏倚”），有5例患者检测到ctDNA，这些患者在术后出现影像学复发的中位时间为11个月（范围1.6—13.2个月）。

在界标时间点上检测到的ctDNA阳性与较差的无复发生存期（RFS）有关（HR=5.3，95%CI：1.8—15.3，p=0.002）。在纵向监测期间还有另外5例患者检测到ctDNA。在整个纵向监测期间的任何时间点检测到ctDNA都与RFS缩短有关（HR=12.2，95%CI：4.2—34.9，p＜0.0001）。总体而言，基于ctDNA阳性的复发预测要早于影像学检查，中位领先时间为2.8个月（0—12.8个月）。ctDNA阴性与良好的预后相关，纵向监测期间内ctDNA阴性的复发预测准确率为83.3%（30/36例患者）。J.E.Gray等人此前进行了FLAURA研究中ctDNA在早期检测疾病进展(PD)的探索性分析，结果显示80/120例（66%）患者的ctDNA进展发生在PD之前或同时发生，中位领先时间为2.7个月，与本研究的2.8个月结果相近，在其他研究中，如LUNGCA-2研究的结果显示，从ctDNA-MRD阳性到影像学复发的中位领先时间为9.1个月（273天），Gale,D等人的研究结果显示，从检出ctDNA到检出原发肿瘤复发的中位时间为7.1个月（212.5天）。因此，这些研究均证实了ctDNA检测在NSCLC中具有预测复发的价值。

哪些病人适合做ctDNA-MRD监测呢？

目前ctDNA的MRD技术已经在早期、中期和晚期肺癌都取得了阳性结果，即都能在这些人群中预测未来的复发风险。但这并不意味着所有肺癌患者均需行肿瘤微残留连续监测，我们接下来从以下几类人群来进一步分析MRD的意义及必要性。

1.驱动基因阴性的I-IIIA期可手术的非小细胞肺癌

众所周知，I期驱动基因阴性的非小细胞肺癌术后复发风险低，仅需定期复查CT，无辅助治疗指针。但在真实世界中有不少I期驱动基因阴性的非小细胞肺癌患者合并多项复发高危因素（低分化、脉管癌栓、神经侵犯、气道内播散等），这类病人术后复发风险相对更高，可考虑行MRD连续监测，如持续MRD阳性，提示术后复发风险较高，需要密切随访，必要时行辅助治疗。

而对于II-IIIA期驱动基因阴性的非小细胞肺癌术后患者，根据Impower 010研究建议先行4周期辅助化疗，后续予以atezolizumab巩固治疗1年。免疫巩固治疗1年后能否停药，停药后是否会再次复发均不得而知，而MRD连续监测可通过持续的监测血液中残留的ctDNA量来判断疾病复发风险，如MRD持续阳性或者停止治疗后MRD由阴转阳，均预示着肿瘤可能在不久的将来即将复发，该类病人则不宜停药，需持续治疗。

2.驱动基因阳性的I-IIIA期可手术的非小细胞肺癌

I-IIIA期驱动基因阳性的非小细胞肺癌术后均可考虑MRD监测，根据ADAURA研究，1B-IIIA期EGFR突变的非小细胞肺癌术后患者建议行奥希替尼靶向辅助治疗3年，相比术后辅助化疗，靶向辅助疗效更佳，但是目前同样没有好的疗效预测指标，建议行MRD连续监测，如术后MRD 监测持续阳性，预示复发风险较高，需坚持靶向辅助治疗，必要时调整辅助治疗方案；而MRD持续阴性患者复发风险低，仅需完成规定的靶向辅助治疗，甚至可尝试在严密监测下提前停药。IA期非小细胞肺癌术后患者，即使存在EGFR突变也无靶向辅助治疗指针，如合并高危因素且持续MRD阳性预示复发风险高，建议尽早开始靶向辅助治疗；

3.III期潜在可切及不可切除的非小细胞肺癌

潜在可切的III期非小细胞肺癌围手术期治疗至关重要，需要通过积极的全身治疗使肿瘤退缩后行局部治疗，争取达到治愈的目的；而通过MRD连续监测能够有效的判断治疗疗效以及体内肿瘤细胞残留情况，及时调整后续治疗方案；尤其是对于行化疗联合免疫治疗新辅助治疗患者，通过新辅助治疗后成功接受了肺癌根治术，通过MRD监测能够很好的指导术后辅助治疗方式及期限；而对于化疗联合免疫治疗后达到影像学CR，同时MRD持续阴性的患者，可以在严密监测下暂缓手术，甚至不手术也同样能达到治愈的效果。

4.晚期非小细胞肺癌患者

晚期非小细胞肺癌同样分为驱动基因阳性及驱动基因阴性人群，对于驱动基因阳性病人首选靶向治疗为基础的全身治疗，并且建议长期、规律治疗，直至疾病进展或不可耐受，而对于治疗后达到影像CR并且长期稳定的病人可考虑行MRD监测，如MRD阴性可考虑在严密监测下停药；驱动基因阴性的晚期非小细胞肺癌治疗方案建议首选化疗联合免疫治疗，后续免疫维持治疗至少2年，而即使治疗满2年停药后仍然有不少病人会出现疾病进展；因此，对于这类免疫维持满2年的病人同样建议行MRD连续监测，如MRD持续阳性或者停药后很快由阴转阳，预示这类病人停药后肿瘤可能很快进展，建议继续免疫维持治疗。

因此，理论上还存在复发风险的肺癌患者，不论其接受何种治疗手段，都适合接受MRD检测。

如何解读MRD结果呢？

持续的ctDNA下降，MRD水平下降，提示治疗有效；

持续的ctDNA清零，MRD水平清零，提示病灶彻底清除；

持续的ctDNA上升，MRD水平上升，提示肿瘤负荷增多，复发风险增高。

而且，ctDNA相比传统影像学检查提供的长达9个月的预警期，可以让我们在肿瘤较小的阶段提前进行干预，提高治疗效果。

ctDNA-MRD的不足之处

首先，关于这个技术的既往报道多见于回顾性临床研究，分析结果存在较大偏倚。迄今为止，早期肺癌、最大队列前瞻性、高级别证据有限。

其次，关于ctDNA划定的MRD标准尚无共识，即ctDNA到了什么程度认为存在分子水平的肿瘤残余，这个标准还没完全确定。

第三，目前基因检测市场鱼龙混杂，中间夹杂着大量技术水平不足、检测不规范的基因检测公司，需要认真辨识。

而且，MRD需要每3-6个月检测一次，价格相对昂贵。

总之，目前MRD对于肿瘤病人实现治疗假期有着至关重要的作用，但是由于检测本身技术含量高，对检测技术要求严格，需要在有经验的医师指导下挑选合适的检测公司。