磨玻璃影结节之“伏壁磨”的前世今生

2024年05月18日 · 来自专栏医学科普

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磨玻璃影结节之“伏壁 磨 ”的前世今生

伏地魔 是《哈利波特系列》中的大反派,食死徒的领袖,被称为“史上最危险的黑巫师”。世人皆知伏地魔，其法名“伏地魔”（Voldemort）源自法语：“vol”有“飞行、偷”的意思；“de”是前置语，相当于英语中的“of”；“mort”的意思是死亡，所以有“飞离死亡”或“偷走死亡”的意思。伏地魔有着“史上最危险的黑巫师”之称。他是萨拉查·斯莱特林家族的后人，继承了斯莱特林家族的祖传能力蛇佬腔，他还通晓多门法术，其中以摄神取念最为拿手。伏地魔是个很独立的人，只要是一个人能做到的事他总是坚持一个人去做，而不会接受他人的帮助。同时，他也是一个彻头彻尾不理解爱的人，他从来不相信爱与忠诚的价值，而认为权力和力量才是至高无上的。他没有真正的朋友，而且也不会认为自己需要朋友，他的手下在他看来只是任他摆布的仆人罢了。

在形态各样的磨玻璃影结节中，有一类磨玻璃影结节，常常伏于胸膜之上，沿着胸膜或者肺裂生长，我将这类磨玻璃影结节结节，称为“ 伏壁磨”。 “ 伏壁磨” 神出鬼没，可牵拉侵犯胸膜，严重者可引起胸膜播散，法力不下于“伏地魔”！今天我就带大家来看看这个伏壁魔的真实面目：

一、“伏壁磨”的成因与分布：

“伏壁磨” 其最大的绝招就是伏壁而行， 往往会对脏层胸膜下手， 当已经恶变的肺部磨玻璃影结节位于胸膜下或侵犯胸膜时，尤其在腺癌中，这些变化出现的十分频繁。大体上，主要表现为胸膜皱缩及胸膜凹陷征：即由于肺的小叶间隔增厚而从病变表面延伸至胸膜表面的一条或多条线状影,胸膜向内凹陷呈三角形或喇叭状突起。目前研究认为，胸膜凹陷征产生的原始力量来自肿瘤瘤体内的纤维疤痕，收缩力通过肺组织纤维网架结构传递至游离的脏层胸膜，以至局部凹向瘤体，同时还可能伴有凹入区亚段以远的肺不张以及相邻肺组织代偿性气肿。“伏壁磨” 可随着胸膜凹陷的分布而分布，通常以肺脏肋面最多,其次为纵隔面、叶间胸膜面、膈面的脏层胸膜或胸膜多处受累。

二、镇压“伏壁磨”的宝塔：

正常胸膜可分为脏层与壁层两部分。脏层胸膜被覆于肺表面，并伸入肺叶间裂内，与肺紧密结合而不能分离；壁层胸膜贴附于胸壁内面、膈肌上面和纵隔表面。脏层胸膜与壁层胸膜在肺根处相互移行，两者之间是一个封闭的潜在性浆膜囊腔隙，即胸膜腔。脏层胸膜的经典组织学结构包括5层，（1）间皮层、（2）间皮下结缔组织层、（3）外弹力纤维层、（4）厚度不等的结缔组织层、（5）内弹力纤维层；脏层胸膜受到炎性病变、恶性肿瘤或者纤维化影响时会发生明显的组织结构改变。简单来说，脏层胸膜的这五层结构可以认为是 脏层胸膜的“五层妖塔”。 一般情况下，“伏壁磨”会老老实实被封印在脏层胸膜的妖塔之中，无法行凶作恶。然而当它一旦突破这个妖塔挣脱束缚的时候，就可能要作恶多端了。脏层胸膜侵犯或许可以看作是肺癌肿瘤细胞血行播散的第一步。

脏层胸膜的五层妖塔

三、“伏壁磨”之突破妖塔（脏层胸膜侵犯程度的评估）：

“伏壁磨”如果有恶变的话，总是千方百计地要逐层突破镇住自己的脏层胸膜的五层妖塔。目前脏层胸膜侵犯是评估非小细胞肺癌预后的重要病理学指标之一，是肺癌的不良预后因素，与肺门、纵隔淋巴结转移和恶性胸腔积液的出现都有密切联系。诊断脏层胸膜侵犯的标准为：肿瘤侵犯超过脏层胸膜弹力层（PL1）以及侵袭脏层胸膜表面（PL2），或更通俗地表述为肿瘤细胞突破脏层胸膜间皮层下的弹力纤维层但尚未累及壁层胸膜。目前，IASLC建议在评价肺癌胸膜侵犯时使用改进的Hammar分级法，并推荐当HE染色不能明确PL0或PL1时使用弹力纤维染色诊断。

改良Hammar分级及对应的非小细胞肺癌T分期

注：脏层胸膜弹力纤维层全部穿透（仅穿透内弹力层不算）PL1，越过间皮层PL2，到达壁层胸膜PL3，情况不明了PLx

四、“伏壁磨”之无法无天 ：

当磨玻璃影结节密度增加到浸润性的程度及突破脏层胸膜进入胸膜腔时候，往往肿瘤细胞可能会像种子一样脱落于胸膜腔之中，引起肿瘤的种植转移和播散。

参考文献：

1.TravisWD., Brambilla E, Rami-Porta R, et al.Visceral Pleural Invasion: PathologicCriteria and Use of Elastic Stains Proposal for the 7th Edition of the TNMClassification for Lung Cancer[J]. J Thorac Oncol,2008, 3(12):1384-90.

2.Yoichi Ohtaki , Tomoyuki Hishida, Junji Yoshida et al. The clinical outcome of non-small celllung cancer patients with adjacent lobe invasion: the optimal classificationaccording to the status of the interlobar pleura at the invasion point[J]. EuropeanJournal of Cardio-Thoracic Surgery, 2013,43 (2): 302–309.

3.Edge SB, Greene FL, Byrd DR, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 8th Edition. Chicago: Springer; (2017)：p443.

4.陈天羽,金蓉蓉,等.肺癌胸膜侵犯的诊断与研究进展[J].中华病理学杂志,2016,45(9):666-670

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五、“伏壁磨”的典型病例

1：男性，48岁，体检发现左肺下叶磨玻璃影结节5月，CT提示左肺下叶混合性磨玻璃影结节，临近胸膜，内可见4mm实性成分。行单孔胸腔镜下左肺下叶背段切除术，术中及术后病理提示微浸润腺癌。

2. 女性，37岁，体检发现左肺上叶磨玻璃影结节1年，CT提示左肺上叶大约8mm纯磨玻璃影结节，临近胸膜。行单孔胸腔镜下左肺上叶楔形切除术，术中及术后病理提示原位腺癌。

3. 女性，66岁，体检发现右肺上叶磨玻璃影结节3月，CT提示右肺上叶斜裂旁磨玻璃影结节，直径19mm，密度不均。行单孔胸腔镜下右肺上叶切除术，术中及术后病理提示浸润性腺癌，未侵犯胸膜（弹力纤维层阴性）。

4. 男性，51岁，体检发现左肺下叶结节2月，CT提示左肺下叶部分实性结节，大小约11.6mm，临近胸膜，边界欠清，肺癌可能。行单孔胸腔镜下左肺下叶前基底段切除术，术后病理提示粘液腺癌。

5. 女性，36岁，体检发现右肺下叶磨玻璃影结节半年，CT提示右肺下叶混合性磨玻璃影结节，大小约2.5*3.0cm，临近胸膜，肺癌可能。行单孔胸腔镜下右肺下叶切除术，术后病理提示浸润性腺癌。

6. 男性，68岁，体检发现左肺上叶结节2月，CT提示左肺上叶混合性磨玻璃影结节，长径约22mm，临近胸膜牵拉，恶性可能。行单孔胸腔镜下左肺上叶固有段切除术，术后病理提示浸润性腺癌。

7. 女性，51岁，体检发现左肺上叶磨玻璃影结节2年，CT提示左肺上叶混合性磨玻璃影结节，长径11mm，临近胸膜牵拉。行单孔胸腔镜下左肺上叶舌段切除术，术后病理提示浸润性腺癌。

8. 男性， 59 岁，体检发现右肺下叶磨玻璃影结节1年，CT提示右肺下叶背段磨玻璃影结节，长径11mm，CT值-692HU，密度尚均匀，临近胸膜稍有牵拉。行单孔胸腔镜下右肺下叶背段切除术，术中及术后病理提示原位腺癌。

9. 女性， 49 岁，体检发现右肺上叶混合性磨玻璃影结节2月，CT提示右肺上叶后段及下叶背段跨肺裂混合性磨玻璃影结节，长径3.5cm，密度不均，多发短毛刺，可见明显胸膜牵拉。行单孔胸腔镜下探查，术中见胸膜广泛播散，行胸膜活检提示腺癌胸膜转移，行姑息性右肺上叶切除术+右肺下叶背段切除术，术后病理提示浸润性腺癌，IVa期。因检测提示ALK融合突变，术后行克唑替尼辅助靶向治疗。