颈动脉斑块稳定性评估

鉴于颈动脉狭窄是缺血性卒中的重要危险因素，既往大量临床试验都通过对颈动脉狭窄程度的测量完成对病人的危险分层。狭窄程度分度主要依据欧洲颈动脉外科试验法(ECST)和北美症状性颈动脉内膜剥脱试验法(NASCET)两个方法，即通过血管造影结果将颈内动脉的狭窄程度分为4级：①轻度狭窄：动脉内径缩小＜30％；②中度狭窄：动脉内径缩小30％~69％；③重度狭窄：动脉内径缩小70％~99％；④完全闭塞；闭塞前状态（Preocclusivestenosis）：NASCET测量狭窄度＞90％。随着计算机断层扫描血管造影（computedtomographyangiogiog－raphy，CTA）、磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）、超声、PET/CT等血管影像技术的发展，对于颈动脉狭窄的危险分层不再简单依赖颈动脉狭窄程度，而同时依赖斑块稳定性等要素。

这些影像技术引领了一种新的模式转变，即通过斑块内出血（imtraplaquehemo rrhage，IPH）、斑块溃疡、斑块血管新生、纤维帽厚度、脂质坏死核（lipid－richnecroticco re，LRNC）等参数进行患者的危险分层。而这些新兴的影像分层方法更能有效评估患者情况，改善患者结局。

过去认为，在急性冠脉综合征中，斑块稳定性比狭窄程度更适合用于风险判定；而颈动脉则不然，因其直径更大，血流动力学参数也不同，且不因局部血管闭塞而导致症状。但越来越多的证据表明，与冠脉类似，颈动脉不稳定斑块更易导致栓塞，与狭窄程度无关。 1995年美国心脏病协会（AHA）发布的斑块的组织病理学分级不再赘述。组织学研究显示，症状性颈动脉斑块往往发生IPH的比例更高，且更易出现LRNC、血管新生、薄的纤维斑块以及斑块血栓等。相较而言，稳定性颈动脉斑块的特点是厚纤维帽、无脂质核心。而斑块成像的目标就是基于以上特点对斑块进行区分。

1.1 超声

评估斑块方面应用最广泛的两项技术就是B超和超声造影（contrast－enhancedultrasonography，CEUS）。B超的局限性在于钙化斑块在观察者间/内的评估一致性较差，且信噪比低。而颈动脉斑块分类的发展则使得超声逐渐进入了CEUS时代。CEUS 是通过一种不向周围组织扩散的微泡对比剂实现的，因此其所有信号均来源于血管内，使得对斑块内新生血管的评估更为精准，可用于区分全颈动脉阻塞和高级别狭窄、识别斑块溃疡、评估斑块内血管新生等。定量方法的建立提高了评估的可重复性，而其局限性主要在于微泡对比剂有一定禁忌症，如过敏、急性心力衰竭、心内膜炎、右向左分流、不稳定性心绞痛等。

在诊断斑块溃疡等方面，B超具有很高的特异性，但敏感性不高，特别是对于中度狭窄的患者。CEUS则主要用于评估斑块内新生血管。与B超和彩色多普勒超声造影相比，CEUS在观察者间一致性、敏感性、特异性、判断斑块溃疡的准确度方面都更胜一筹。 超声也有效地用于再血管化病人的筛选，Bal－lotta等在狭窄程度＜50％的症状性颈动脉斑块病人中，用CEUS筛选出增强、无回声或表面不规则、溃疡、破裂的异质性斑块，手术治疗后，1年无卒中事件生存率高达98％。但在选择低度狭窄的手术病人方面，还缺乏证据。

1.2 CT

用于斑块分类的两种主要的CT技术是多排螺旋CT（MDCT）和双源CT（DSCT）。钙化、纤维帽厚度、IPH、LRNC等均可通过MDCT的HU值进行判断。MDCT分辨率很高，可以识别小到1mm的斑块溃疡。其主要缺点是致密钙化斑块伪影、碘对比剂的使用、辐射暴露等。DSCT则通过两束不同的X光光源在同一组织中得到2个HU值，这使得组织的区分更清楚，并为后期处理提供了空间。与MDCT一样，DSCT也具有很高的时间、空间分辨率，其优点在于可以区分钙化斑块和碘对比剂，因而能对钙化斑块进行更精准的评估。

斑块分类方面，CT的密度值可以很好地区分LRNC、结缔组织、IPH、钙化等，其平均值分别为30、45、100、250HU左右，其中根据HU值区分钙化相对可靠，而前三者HU值实际上存在一定范围的重叠。而较为宏观的区分，如大的出血或大的低密度脂核，用MDCT很容易识别[16]。通常来说，斑块的密度越低，其不稳定的可能性越大。在检测溃疡和新生血管方面，MDCT的特异性和敏感性都超过了90％。MDCT血管造影（MDCTA）的异常发现也与患者的症状学存在强相关性。关于MDCTA用于治疗后监测的研究非常少，2012年的一项纳入109例患者的研究表明，MDCTA在监测斑块进展及反映疗效方面比较可靠，观察者间和观察者内一致性都很高。而MDCTA对于筛选再血管化病人方面则无相关研究报道。

1.3 磁共振磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）

是斑块分类方面最完善的影像学方法。MRI中的某些序列可用于斑块评估，如快速自旋回波（fastspinecho，FSE）、black－blood技术，可实现极高的空间分辨率和信噪比；压脂相对于斑块分级中的形态学非常关键，并对区分T1高信号是斑块内脂质还是IPH有一定帮助；钆（Gd）基础对比成像可用于评估斑块新生血管，在T1加权成像中鉴别坏死核心与纤维组织LRNC和IPH不增强，斑块中的纤维帽成分则有强化。Gd对比剂下强化则提示新生血管和斑块炎症。另一种对比剂是超微超顺磁性氧化铁（US－PIO）颗粒，在T2*加权成像用于斑块评估。

有研究对比了MRI报告与相应的组织病理学结果，发现MRI可精确区分斑块钙化、纤维帽、IPH和LRHC。LRNC与IPH的鉴别可通过MRI的多重序列实现，且有较高的特异性和敏感性。MRI检测斑块溃疡有极高的敏感性。在MRA中，纤维帽表现为介于亮层和灰色斑块之间的暗带，缺乏这一层暗带则提示斑块溃疡。检测斑块溃疡最好的技术是对比增强MRA。该技术下判断斑块溃疡的观察者内一致性非常好，Kappa值0.74~0.85。MRI检测斑块钙化的特异性和敏感性也很高。 MRI根据斑块特点进行分类，可以非常有效地预测未来缺血性事件的发生。Gupta等人在对9项研究（n=779）进行系统性综述后发现，IPH、LRNC和薄/破裂的纤维帽与后续发生TIA/卒中的危险比分别为4.59、3.00、5.93。和传统的狭窄程度分类相比，MRI斑块分类与患者的症状更加平行，与缺血事件的发生也更有相关性。

在指导治疗方面，MRI可以帮助筛选手术病人，并帮助决策患者更适合CEA还是CAS治疗。

1.4 经颅多普勒超经颅多普勒超声（transcranialDopplerultra－sonography，TCD）

有经颞窗、经眼窗、经枕骨大孔窗等三种成像模式，主要用于评估脑微栓子信号（MES）。症状性颈动脉狭窄比无症状者出现MES的几率更大，无症状者中未检测到MES提示后续出现症状的风险较低。TCD与其他影像技术结合使用更为有效。若TCD发现MES的同时CEUS发现新生血管，则是急性缺血性卒中的强危险因素。

1.5 分子成像

用于评估颈动脉斑块的主分子成像技术是18F－脱氧葡萄糖（FDG）PET/CT。其主要争议在于注射FDG后采集图像的时间点：一般在注射后1h采集，但该时间点可能造成识别斑块时对比分辨率过低；随着注射后时间的推移，血中FDG活性下降，对比分辨率提升。Blomberg等研究发现，采集时间设定在180min时靶本底比值（TBR）最高，比90min组可以获得更好的图像质量，且其最大标准化摄取值（SUVmax）与10年致死性心血管疾病风险具有更强的相关性。他们认为，SUVmax是最能够代表斑块脆性的参数。但Niccoli－Asabella等认为，TBR最大值和均值在识别炎性斑块方面比SUV更可靠。尽管FDG摄取与炎症有强相关性，但在斑块血管新生方面相关性很弱，因此，该技术可能不是评估斑块脆性和进展的理想方法。

FDG－PET可被用于药物治疗反应的评估，但无大型研究表明其在筛选再血管化病人方面有何作用。其他分子标记包括18F－氟化钠（NaF）、18F－叶酸、18F－galacto－RGD等。18F－NaF是针对动脉硬化斑块中的活性微钙化的，微小钙质沉积提示了斑块进展、破裂、炎症等。有研究认为18F－NaFPET/CT比FDG－PET在识别脆性冠脉斑块上更为可靠，同一研究的颈动脉样本中，所有颈动脉斑块破裂处都有18F－NaF摄取，后者与活跃钙化、巨噬细胞浸润、凋亡、坏死等均强相关。