病例分享丨一例非小细胞肺癌的新辅助免疫治疗

肺癌是全球发病率最高，同时也是死亡率最高的癌症[1]，对人类的生存构成了严重的威胁。其中，非小细胞肺癌占比大约80-85%，但由于大部分患者在诊断时已经处于中晚期，导致其预后较差[2]。

随着科学的不断进步，各种各样新的抗癌药不断涌现，其中最大研究热点当属免疫检查点抑制剂类药物[3]，同时带来了新的治疗方式其中对可手术的肺癌行新辅助免疫加化疗的治疗方案是当前研究热点[4]。随着CheckMate 816[5]，KEYNOTE 671[6]，Neotorch[7]等大型III期临床试验阳性结果的不断公布，我们有理由相信患者绝大部分患者能从这种治疗方案中获益，有效的延长了患者的生命与生活质量。

本次分享使用”精准免疫新辅助“治疗“局部晚期无驱动基因突变非小细胞肺癌“的案例。患者在经过新辅助免疫加化疗后，病情得到了明显改善，并在最终的手术病理报告中达到了完全病理缓解，即病灶中不存在肿瘤细胞。

案例介绍

患者基本情况：患者，男，58岁，发现左肺阴影20余天。

现病史：患者体检胸片及CT发现肺部阴影，考虑肺癌可能大。无发热，无胸部不适，无咳嗽，无咳痰，咯血，及胸闷气急，

既往史：高血压史4年，口服药物控制血压。

个人史：有吸烟史30年，平均20支/日，无恶性肿瘤史。

查体：无殊。

入院检查：

CT：

可见约5cm大小肿块

EBUS检查：

纵隔7组淋巴结：见淋巴细胞及组织细胞。

纵隔11L组淋巴结：未见恶性细胞。

免疫组化结果：PD-L1(22C3)（-），PD-L1(E1L3N)（-），P40（+），TTF-1(SPT24)（-），Ki-67（20%+）。 （病灶)E-BUS细胞块包埋：见少量异型细胞，结合酶标考虑鳞癌。

临床分期：T3N0M0

治疗经过：

张鹏医生于2021年05月18日向患者详细介绍了“局部晚期无驱动基因突变非小细胞肺癌精准免疫新辅助治疗：一项前瞻性、开放、单中心II期临床研究”的内容，回答了患者所有的问题，包含患者受益及风险。患者经过充分考虑，表示已了解本研究的目的、意义、安全性及研究对患者的要求，同意参加该项临床试验。

患者于2021.09.24至2021.12.01期间行四周期的免疫治疗联合化疗方案新辅助治疗（信迪利单抗+PC-T1：白蛋白紫杉醇+卡铂），并进行手术切除肿块。

术前影像：

两次影像对比：

2021.08.25 2021.12.12

影像学评估：部分缓解（PR）

术后病理：

病理评估:存活肿瘤百分比：0% 坏死百分比：0% 间质百分比(包括纤维化和炎症):100%

病理缓解程度:完全病理缓解（CPR）

胸膜浸润:未见 神经浸润:未见 脉管内癌栓:未见 切缘:未见癌累及

淋巴结转移情况:淋巴结未见癌转移：第5组(0/3);第6组(0/2);第7组(0/3);第9组(0/1);第10组(0/2);第11组(0/1);第13组(0/1);

讨论：

从本例中可以看见约5cm的大肿块，经过三个月，四周期新辅助免疫的治疗后，缩小为在影像学上仅有0.7cm的小结节，达到了影像学上部分缓解（PR），术后病理证实肿瘤细胞已被全部杀灭，达到了完全病理缓解（CPR）。

新辅助免疫加化疗的方案实现了临床降级，能有效降低术后复发的概率，而完全病理缓解（CPR）也被证实与最终的总体生存（OS）相关联[8, 9]。在不良反应发生率方面，化疗加免疫的方案与单纯化疗相比，没有明显差异[10]。本患者在治疗过程中没有发生严重的不良反应，能够坚持完成治疗并最终接受手术。

什么是新辅助治疗？为什么需要新辅助治疗？

辅助治疗是指主要治疗手段如手术之后做的治疗，与之相对应的新辅助治疗则是与手术前所做的治疗，其治疗手段包括化疗、靶向、免疫等。一般局部肿瘤晚期患者比较适用新辅助治疗。新辅助治疗的目的为使得肿瘤缩小，达到降期的效果，使得本来不能手术的肿瘤转化为可手术或使手术范围变小，能保留更好的器官功能。

新辅助治疗延后了手术，可能有人会担心会不会导致原本可以手术的患者因肿瘤进展或严重不良反应而错失手术机会。但经过大量研究发现，仅0-7.4%的患者因为疾病进展而失去手术机会[11]。对于这部分患者，直接手术或许能够获益，但也有可能在术后早期就会出现转移。

总的来说，新的治疗方式较传统模式能让患者获益更多，更好的延长患者寿命，并提高生活质量，有望在将来成为新的标准治疗模式。

1. Sung, H., et al., Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin, 2021. 71(3): p. 209-249.

2. Duma, N., R. Santana-Davila, and J.R. Molina, Non-Small Cell Lung Cancer: Epidemiology, Screening, Diagnosis, and Treatment. Mayo Clin Proc, 2019. 94(8): p. 1623-1640.

3. Nasser, N.J., M. Gorenberg, and A. Agbarya, First line Immunotherapy for Non-Small Cell Lung Cancer. Pharmaceuticals, 2020. 13(11).

4. Kang, J., C. Zhang, and W.Z. Zhong, Neoadjuvant immunotherapy for non–small cell lung cancer: State of the art. Cancer Communications, 2021. 41(4): p. 287-302.

5. Forde, P.M., et al., Neoadjuvant Nivolumab plus Chemotherapy in Resectable Lung Cancer. New England Journal of Medicine, 2022. 386(21): p. 1973-1985.

6. Wakelee, H., et al., Perioperative Pembrolizumab for Early-Stage Non–Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine, 2023. 389(6): p. 491-503.

7. Lu, S., et al., Perioperative Toripalimab Plus Chemotherapy for Patients With Resectable Non–Small Cell Lung Cancer. Jama, 2024. 331(3).

8. Huynh, C., et al., Pathological complete response as a surrogate endpoint after neoadjuvant therapy for lung cancer. Lancet Oncol, 2021. 22(8): p. 1056-1058.

9. Deutsch, J.S., et al., Association between pathologic response and survival after neoadjuvant therapy in lung cancer. Nature Medicine, 2023.

10. Jia, X.-h., et al., Efficacy and safety of neoadjuvant immunotherapy in resectable nonsmall cell lung cancer: A meta-analysis. Lung Cancer, 2020. 147: p. 143-153.

11. Sorin, M., et al., Neoadjuvant Chemoimmunotherapy for NSCLC. JAMA Oncology, 2024.