知情同意书--注释版

患者姓名_______ 编号_______ 主诊医师________

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心口腔科

口腔正畸治疗患者（或家属）知情同意书

正畸治疗和其他任何医学治疗一样具有一定的风险性和局限性，为使整个治疗过程得以顺利进行，并取得相应的治疗效果，同时为了您或您孩子的利益，您必须了解在正畸治疗中和治疗后可能存在的问题。在治疗正式开始之前，请患者或家属（含患者监护人）仔细阅读本书内容，如愿意接受本书所列条款，敬请签字。

正畸治疗一般不是必须的，您可以选择不做治疗。

一、 患者合作问题

正畸治疗的疗程较长，整个治疗过程中患者的合作非常重要，患者合作得越好（包括保持矫正装置完好，按医嘱佩戴矫正器及附加装置，按时就诊等），矫治效果就越好；合作程度差，不仅延长矫治时间，而且直接影响矫治效果。

注释：固定正畸对患者的依从性（自律性）相对较低，隐形矫正对患者的依从性要求较高。固定正畸需要患者配合的部分，主要是不能吃过硬的食物，认真刷牙，佩戴橡皮筋等。隐形矫正对咀嚼食物的类型要求较低，但佩戴要求较高，除吃饭刷牙外，都需要佩戴，同样需要认真刷牙，以及佩戴橡皮筋等。

二、 治疗计划调整问题

治疗开始，医师根据患者错颌情况和要求制定初始治疗计划。然而，在生长发育过程中，有些患者的颌面部会出现不能预见的变化，或由于患者本身合作方面的问题，在治疗过程中可能要对初始治疗计划作出适当的调整或者修改（例如原计划非拔牙改为拔牙矫正等），患者或家属应保证配合医师进行相应调整，否则可能达不到预期的治疗效果。

注释：在预测生长发育方面，医生还是能力比较有限。医生一般会根据条件的变化，做出最合适的选择。配合医生调整方案，通常是对患者最有利的选择。

有些意想不到的问题总是有可能发生，我曾碰到一个病例，我同事拔了四个前磨牙做正畸，做了三年，间隙只关闭了3mm。她出国后，我又做了2年，又只移动了2mm，最后在拔牙间隙没有完全关闭的情况下，在基本达到患者的要求的情况下拆除了矫治器（估计在几万分之一的几率）。（正畸疗程青少年在2年左右，成人两年半左右）

三、 疗效问题

由于个体差异及生长发育的影响。或病人合作方面的问题，实际治疗效果与预期效果或患者及家属的期望值可能有一定的差异，患者或家属应有这方面的思想准备。

注释：软组织的变化方面可预测性较差。例如矫正后牙不突了，但嘴唇可能还是突的。这主要和前牙的内收量和软组织的内收量并不是线性关系有关。

成年患者的牙套脸问题较为常见，即颊部凹陷为主的表现，只不过不同患者的影响程度不一样，对于颧骨突出又比较廋的患者影响较大，但对于面颊部较为饱满的患者反而会变更符合现在的审美。

四、 牙体及牙周损伤问题

矫正过程中或矫正治疗完成后少数患者可能出现牙釉质崩裂（拆除矫正装置时发生）、牙根吸收、牙髓坏死、牙冠变色、牙龈退缩、牙槽骨吸收等并发症，严重者甚至牙齿松动、脱落。如有埋伏阻生牙,牵引过程中可能会出现损伤邻牙、牵引失败等，请患者及家属慎重选择。

注释：

牙根吸收从轻到重，99%以上患者的牙根吸收程度在1-2左右，我的职业生涯中（正畸患者2000多例）大概碰到5例左右吸收到3，1例吸收到4的程度。但一般即使到4也不会导致脱落，但有可能提早脱落。

这个患者由于尖牙（虎牙）埋伏导致左上中切牙的牙根严重吸收（牙根长度只有2mm），但接近2年半的正畸以及2年的随访，左上中切牙松动度并没有加重的趋势（一般正畸结束，正畸相关的牙根吸收即停止）

黑三角，青少年及儿童正畸较少出现，但成人正畸出现较为普遍。

五、 颞下颌关节疾病问题

颞下颌关节疾病表现为关节区疼痛、弹响、张口受限等，其病因错综复杂，与咬合紊乱没有绝对关系，也与正畸治疗无明确关系。因其是青少年时期的一种常见疾病，正值正畸治疗过程中的少数病人可能出现关节症状或原症状加重（属该疾病的正常发展过程），应及时求诊颞下颌关节疾病专科医师。

注释：关节症状较为常见（成年患者中出现的比例在30%-50%），并且大部分情况下有自限性，不要过于焦虑（焦虑会加重关节症状）。对于影响生活的关节症状的及时治疗即可。

六、 口腔卫生问题

矫正装置本身不会引起龋病，但是容易聚集食物残渣，因此矫正过程中患者必须严格保持口腔卫生，否则牙齿表面的脱矿和患龋机率将大大增加。

注释：不论隐形还是固定矫治，都需要加强口腔卫生。隐形矫治虽然容易清洁，但是若清洁不到位，被牙套包裹在内，隔绝唾液的冲刷，危害可能更大。并且这种破坏不可逆，后期的修复治疗通常效果不是特别好。这个一定十分注意，需要预防为主。

七、 复发问题

理想情况下，患者的牙齿通过保持会达到稳定的效果。然而不论做过正畸治疗与否，牙齿一直是活动的，且牙周病、口呼吸、不良的口舌习惯等都会导致明显的牙齿移动，另有很多正畸医生难以控制的因素，所以在未来的日子里医生不能保证患者的牙齿能一直保持理想的状态。患者和家属对矫正后少量而不可避免的复发应有思想准备。矫正完成后患者应遵照医嘱戴用保持器并按时复诊，擅自不戴保持器造成的牙齿移位复发，其责任自负。如重新矫正，需再次支付相应费用。另外第三磨牙萌出位置不足或异常，也会导致复发，必须按医嘱择期拔除。

注释：我每年都有1-2例因为复发问题，过来要求重新矫治的病例。在可能的情况下，建议终身戴保持器（2年以后，夜间佩戴，或者一周戴1-3次夜间佩戴矫治器即可）

八、 操作及矫正器所致损伤问题

矫正过程中要使用许多矫正装置并在口腔内进行大量的操作，可能会损伤患者的牙龈或唇颊黏膜等。松脱或断裂的钢丝、带环等也会刮伤或刺激面颊、牙龈和口唇部软组织。使用口外弓、高位头帽、J钩、颏兜等矫正装置时，如剧烈运动或睡眠姿势不当会脱落或反弹引起意外伤害。个别患者也可能误食矫正器、保持器及脱落的矫正装置部件而引起严重后果。患者和家属应注意佩戴安全。

注释：每次复诊结束的患者自己感觉一下有无不适再走，会大大减少这类问题的发生。固定正畸的各个阶段都有可能有扎嘴问题，有空及时过来处理即可。

九、 预约制度

1. 复诊：必须严格遵循医嘱，准时复诊。

2. 改约：患者不应随意改变复诊时间，如有不可抗拒的原因需要改约，患者至少提前三天与医师联系，取得同意后方可另约时间复诊。

3. 逾期缺诊：未经医师同意缺诊会影响治疗效果，延长治疗时间，超过预约复诊时间三个月而不来复诊，作自动放弃治疗处理，造成的不良治疗效果由患者负责。

十、 主诊医师负责制

为保证治疗的延续性，严格实行主诊医师负责制，在治疗过程中，患者及家属不能要求更换主诊医师，如有特殊情况（如医师出国、参加学术会议等原因），科室会认真负责地做好安排。

十一、病史资料

为完善记录整个治疗过程中的变化情况，除文字记录外，还需要对患者进行牙齿取模、拍摄各种X片及面部照相等。这些病史资料的使用权及保存权均属于医院，患者及家属一般不可外借。

十二、全身系统性疾病史

患者如患有或曾患有传染病、智力障碍、精神性疾病及心血管疾病等全身疾病，必须向主诊医师说明。如有上述疾病，患者或家属作出选择正畸治疗时应慎重。

十三、治疗费用

1. 正畸治疗属自费项目，不属于医保范围，不可报销。

2. 出现如下情况，已支付费用不能退还：

1) 患者或家属提出中止治疗；

2) 患者出现精神、行为障碍或其他全身系统性疾病不能继续治疗；

3) 出现其他口腔疾患患者中止正畸治疗者；

4) 屡次不配合治疗，而影响牙体或亚牙周组织健康者。

十四、其他

主诊医师根据患者的具体情况，对患者或其家属另有如下说明：

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注释：这部分内容，是医生对于患者制定的相对个性化的部分。但这部分依然非常的抽象。有些具体的要求，最好提前沟通好，达成共识。正畸是一个相对系统，疗程也比较长，治疗中随时沟通需求，有利于医患双方都达到满意的效果。

已仔细阅读并理解同意书内容，愿意接受治疗。

病人或家属（或监护人）签名：

与患者关系：

日期：­­­­­­­­­­______年_____月_____日