医学科普——鳃裂畸形手术切口设计有讲究：因型而异、合理规划（宝妈宝爸最想知道的鳃裂囊瘘切口设计）

医学科普——鳃裂畸形手术切口设计有讲究：因型而异、合理规划

（2024年六一儿童节专刊：宝妈宝爸最想知道的鳃裂囊瘘切口设计）

广东省人民医院＆广东省医学科学院

耳鼻咽喉头颈外科

陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室

在鳃裂畸形的门诊咨询中，除外手术难易、复发、并发症等各种繁杂问题，手术切口的部位大小、隐蔽与否、术后疤痕是否明显，是家长最为关切的。甚至，有些家长舍本逐末，唯一关注的焦点就是美容问题。

以下是一些常见的咨询：

“陈主任，第一鳃裂的手术切口要这么长啊？能否短一些？我们家可是女孩子啊！”

“陈主任，这次梨状窝瘘手术能否把孩子颈前原来的斜型切口瘢痕一并切除，孩子现在读高中了，每天总是照镜子，非常在意颈部瘢痕。”

“陈主任，为什么同样是第二鳃裂瘘管的手术，隔壁床就只有一个上颈切口，我家小宝却采用上下两个切口？”

“陈主任，听说你们开展激光微创手术，我家宝宝的胸锁关节窦能不能不做切口，就做激光微创？

每个孩子就是父母的心头肉，孩子做手术就像用刀切在自己身上，谁不心疼？但是，除却骨肉与爱怜的情感纠结，疾病的根治还得回归现实与理性。

那就是，鳃裂畸形开放性手术在治愈疾病的同时，也不可避免地在颈面部可视区皮肤遗留切口，那么，各型鳃裂畸形的手术切口部位、大小、走行又是怎样的呢？是千篇一律，还是因型设计呢？

且听专业解答。

【鳃裂畸形概述】

鳃裂畸形是胚胎早期受多因素影响，鳃器衍变异常，导致的一系列先天头颈病态结构畸形。

根据鳃弓来源的不同，鳃裂畸形家族可分为：第一鳃裂畸形、第二鳃裂畸形、第三鳃裂畸形（梨状窝瘘）、第四鳃裂畸形（胸锁关节窦）、鳃源性皮肤软骨遗迹等。

根据瘘口的有无、及是否含有腔隙，每一类鳃裂畸形可细分为瘘管（同时拥有内瘘口和外瘘口的管状结构）、窦道（仅有内瘘口或外瘘口的管状结构）、囊肿（一个囊腔，没有内、外瘘口）、皮赘（实性结构，无内、外瘘口）等。

鳃裂畸形的发病部位由上至下横跨整个侧颈，也就是沿着胸锁乳突肌前缘，自上而下分布（附图1）。临床中，其患者常因外观异常（面颈部肿块、瘘口、溢液、皮赘等）和继发感染（红肿热痛）等原因就医。

在诊断明确及炎症感染控制良好的前提下，外科手术彻底根除，是改善外观、避免频繁炎症感染的唯一手段。

【鳃裂畸形切口设计应遵循的原则】

手术切口（incision），通常指外科医生使用手术刀或能量器械（电刀等）在患者体表皮肤、体腔内粘膜或器官上锐性切割、制造一定的狭长开口，通过牵拉暴露深在病变，实施手术治疗。

鳃裂畸形的外科手术切口设计，需考量术野暴露、区域美容、伤口愈合、鳃裂类型等影响因素，量体裁衣、合理规划。

• 术野暴露：是鳃裂畸形外科手术便利和病灶根除的核心要素。切口位置尽可能接近病灶，以减少无效解剖；切口大小适中或便于延长，以利显露和操作。
• 区域美容：位居颈面部的特点决定了鳃裂畸形手术切口设计需兼顾美容和功能，切口应最大限度地遵循颈面部皮肤张力线（Langer‘s线）（附图2）的走行方向，有条件者应将切口隐蔽于颈面部皮肤自然皱纹线（表情线）、轮廓线（耳周、发际）里。

• 伤口愈合：对于复发病例，应避免将切口设计于原切口疤痕处或紧邻原切口做平行切口，也不宜与原切口形成锐角交汇，以免导致相应区域组织缺血、愈合不良或功能障碍。有条件者，新切口应涵盖切除原切口疤痕及炎性肉芽。
• 鳃裂类型：鳃裂疾病的类别及分型不同，其发病部位及走行方向不同，手术部位和手术入路不尽相同，甚至千差万别，切口设计不可以一概全、生搬硬套，而应因型而异。

【第一鳃裂畸形的切口设计】

囊肿型

• 部位及表现：位于耳周的腮腺乳突区，亦称膜性外耳道，外侧起于耳甲腔，内侧抵达中鼓室水平的骨性外耳道底，常表现为耳周无痛囊性肿块（耳后沟中下段多见），多因继发感染增大、自然溃破或医源性切开引流后形成经久不愈的瘘道。
• 切口设计：常绕耳垂设计颈面部“Y”型切口（附图3-4）。需指出：有部分医者针对第一鳃裂囊肿，仅采用单一耳后切口，这样的狭小切口视野局限，不足以显露深在病灶和解剖面神经，有复发和面神经损伤之虞！

瘘管型或窦道型

• 部位及表现：位于耳前腮腺区，可经外耳道底壁延伸至下颌角附近。
• 内瘘口可位于外耳道内、鼓室或耳咽管；外瘘口多呈点状皮肤凹陷，不易察觉，可分布于耳垂下方或下颌角附近皮肤，继发感染时局部有红、肿、热、痛，或溃破流脓。
• 切口设计：一般采用腮腺外科的改良Blair‘s切口，也即颈面部“S”型切口（附图5），并将外瘘口、局部疤痕或肉芽纳入切口内。有学者采用经外瘘口小切口内镜手术，不利于处理瘘管或窦道末端。针对部分特殊的开口于耳道上壁的窦道型，则采用耳轮前弧形切口（附图6）。

【第二鳃裂畸形的切口设计】

囊肿型

• 部位及表现：位于胸锁乳突肌中上2/3段及颈动脉三角区内（胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间），多表现为侧颈上方无痛囊性肿块，感染后，局部肿痛，严重可引起呼吸窘迫、痛性斜颈、吞咽困难。
• 切口设计：传统的单侧上颈横切口，设计于颈部皮纹内（附图7）；内镜辅助耳后发际入路，切口设计于耳后发际内（附图8）。

瘘管型或窦道型

• 部位及表现：右侧好发。内瘘口开于扁桃腺隐窝，外瘘口止于胸锁乳突肌中上1/3至中下1/4前缘皮肤，外瘘口呈点状凹陷，自行分泌或经挤压后渗出透明、粘稠、丝状黏液，感染后，分泌物呈脓性。外瘘口堵塞后，局部膨隆可触及囊性肿块。
• 切口设计：

1. 如外瘘口位于胸锁乳突肌中下1/3段前缘，单一下颈横切口不足以彻底暴露瘘管全程，尤其是中上段瘘管的处理。基于美观和显露目的，一般采用沿颈纹的颈部阶梯切口（附图9）。
2. 如外瘘口位于胸锁乳突肌中上段前缘，此时可考虑采用单侧上颈横切口。
3. 如为双侧第二鳃裂瘘管，则需采用双侧横切口或双侧颈部阶梯切口（附图10-11）。

【梨状窝瘘颈部开放术式的切口设计】

• 部位及表现：继发性颈深部感染或外瘘口，通常投射于舌骨平面以下的颈前三角区下部（外侧界为胸锁乳突肌中下段前缘、内侧界为颈前中线、上界为舌骨）。90%以上的梨状窝瘘好发于左侧。

1. 新生儿及婴幼儿常表现为中下颈部巨大囊肿，压迫气道，继而发生呼吸窘迫。
2. 儿童和青少年，常急性起病，多有上感史，常表现为一侧中下颈部脓肿、化脓性甲状腺炎、甲状腺脓肿等，伴有吞咽疼痛或困难。
3. 成人常表现为中下颈部迁延不愈的瘘管或反复发作的颈部蜂窝织炎等。

• 切口设计：偏于一侧的中下颈弧形或梭形切口（涵盖继发皮肤外瘘口、炎性肉芽及疤痕等）（附图12-13）。特别指出，部分医者为了手术便利，采用胸锁乳突肌前缘斜切口，术后瘢痕增生明显，有违背切口设计的美容原则。

【胸锁关节窦的切口设计】

• 部位及表现：好发于颈胸交汇处的胸锁关节（胸锁乳突肌下端前内侧缘与锁骨交汇处），有时可下移至上胸壁。患儿出生后，该处皮肤可存在点状凸起或针眼大小凹陷，挤压可见白色干酪样分泌物，继发感染后，局部肿痛反复。左侧好发。
• 切口设计：胸锁关节或上胸壁皮肤梭形切口（附图14-15），将胸锁关节窦外瘘口及皮肤疤痕设计于梭形切口内。

【鳃源性皮肤软骨遗迹的切口设计】

• 部位及表现：患儿出生后，被发现存在颈部或面颊部皮赘，多见于侧颈（胸锁乳突肌区）中下段浅面（此时称为颈副耳），偶发于面颊。左侧好发。
• 切口设计：患侧面颊部或颈部梭形切口（附图16-17），将病损及浅表皮肤设计于梭形切口内。

【结语】

疾病的外科治疗，技巧固然重要，但是临床决策更为关键，正如中国工程院院士郎景和所言：“完美的手术是诊疗决策占75%，技巧占25%。”

鳃裂畸形外科手术的成功，手术切口设计便是术前判断和决策可量化的、最直接的重要体现，更是手术顺利与成功的基本保障。

【附相关科普文章】

如需进一步了解鳃裂畸形的相关知识，可参考以往部分相关文章（《先天性鳃裂畸形诊治的“变与不变”》、《六载耕耘 耳鼻喉科打造先天性鳃源性畸形治疗全国品牌》、《鳃裂囊肿（瘘管），你找对医生了吗？》、《鳃裂畸形：小病种？or 大品牌！》、《你可信赖的鳃裂瘘管手术医生！》、《透过组织病理学的视角，看鳃裂畸形！(上篇）》、《透过组织病理学的视角，看鳃裂畸形！（下篇）》、《鳃裂畸形，可以选择“带瘘生存”吗？》、《易被疏忽的鳃-耳-肾综合征》、《鳃裂畸形手术岂可止于病灶的简单挖除？（如何避免鳃裂畸形术后复发和并发症？）》、《孕期鳃裂囊肿怎么办？》、《内外兼修，除鳃亦需防疤：鳃裂畸形术后颈面部疤痕的防治》、《鳃裂畸形的“环肥燕瘦”》、《鳃裂的“是非功过”》、《善观风色，相机而动：鳃裂畸形外科手术时机的把控》、《儿童鳃裂畸形，家长如何早发现（最值得宝妈、宝爸收藏的看图识瘘——鳃裂囊瘘）》、《天下苦“鳃裂畸形继发感染”久矣！（鳃裂畸形继发感染的疑惑及应对）》、《现代版的锯箭疗伤：一例外院第二鳃裂瘘管诊治的思考》、《鳃裂畸形炎症感染期的急性疼痛，应对有方》、《十八般兵器，哪一款能量器械是鳃裂畸形开放性外科中的“青龙偃月刀”？》、《头颈先天疾病继发感染后，局部消毒杀菌剂的选用》、《宝宝脖子有“鼓包”或“小孔”，警惕鳃裂畸形》、《副耳，真的是富贵之耳吗？》、《颈部鳃源性皮肤软骨遗迹：一种形似山羊脖子上肉垂的先天疾病》、《达尔文结节（Darwin’s Tubercle）：一种独特的耳廓先天畸形》、《一次跨越南北半球的求证（记一位澳洲华裔胸锁关节患儿的问诊）》、《细节决定成败：三例外院第一鳃裂畸形复发的思考》等。

End

文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室

广东.广州

终稿于2024年6月5日（甲辰芒种.东晋）

（ILMSS、GBO、GBMF）

如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。