重视糖皮质激素诱发的骨质疏松症

随着年龄的增长，骨质疏松的发生率逐渐增加，骨质疏松会导致骨骼强度下降，增加骨折风险，骨密度每下降一个标准差，骨质风险增加1.5-2倍。此外，由于老年人活动减少，肌肉量减少，再加上老年人可能合并一些慢性疾病（如糖尿病、关节炎）影响，进一步增加了骨折发生的可能性。老年人的骨折可能导致活动受限、长期卧床等，严重影响生活质量，甚至可能危及生命。

骨质疏松及骨折在风湿病的病人中也很常见。风湿病产生的慢性炎症状态以及治疗过程中使用的糖皮质激素影响成骨细胞及破骨细胞活性，增加骨吸收，抑制骨形成，导致骨量减少。糖皮质激素性骨质疏松（glucocorticoid-induced osteoporosis）是风湿病患者最常见的继发性骨质疏松。在风湿病的患者中，骨质疏松发生的风险与激素使用的时间、剂量有关，激素治疗时间越长、起始或累计剂量越大，出现骨质疏松的可能性越大。即使应用维持量＜7.5mg/天，长期应用仍会增加骨质疏松的风险，因此，风湿病患者，尤其是应用糖皮质激素的患者，无论剂量大小，都应特别重视骨质疏松的风险那么，骨质疏松有哪些临床表现呢？如果出现以下表现，要警惕骨质疏松的存在：

1、 疼痛：如腰背痛或周身骨骼痛，负重增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走困难；

2、 脊柱变形：老年人如出现身高变矮、驼背、脊柱 畸形和伸展受限，要考虑骨质疏松的可能。胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可改变腹腔解剖结构，导致便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和饱胀感等。

3、 脆性骨折：早期可无症状，骨折后经 X 线或骨密度检查才发现已有骨质疏松。患者在轻创伤或非暴力情况下（如轻微跌倒或因其他日常活动）发生骨折即为脆性骨折。骨折常见部位为胸椎、腰椎、髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。发生一次脆性骨折后，再次骨折的风险即明显增加。

对于风湿病患者，骨质疏松的预防尤为重要。如何预防骨质疏松呢？

首先，要定期评估。在接受激素治疗的6个月内就可以进行骨折风险的初始评估，如患者后续持续接受激素治疗，最好每隔12个月再次进行骨折风险评估。常用的评估工具包括：双能X线骨密度仪（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）、定量CT和骨折风险预测工具（fracture risk assessment，FRAX）。

1、 DXA：目前最常用的骨密度测量方法，主要测量部位是腰椎（腰椎 1~4）和股骨近端，但腰椎骨密度常受腰椎退行性改变及腹主动脉钙化等影响。

2、 定量 CT 和外周骨定量CT：可分别测量松质骨和皮质骨的体积密度，能较早反映GIOP患者早期松质骨的骨丢失情况，亦可用于评估疗效。

3、 骨折风险预测工具（fracture risk assessment，FRAX）：是世界卫生组织（WHO）推荐的评估骨折风险的工具，亦是目前大多数GIOP指南推荐的骨折风险评估工具。其根据患者的临床危险因素及股骨颈的骨密度建立模型，评估患者未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋部或 肩部）的概率，适用于对具有一个或多个风险因素但未发生骨折的骨量减少者进行风险评估。

同时，调整生活方式非常重要，包括摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，并每天摄入牛奶300 ml或等量的奶制品。体重指数维持在推荐范围内；戒烟，限制酒精摄入；定期进行承重或对抗性训练；适当接受日光照射；防止跌倒。

并且，要在医生的指导下，每日补充钙剂及维生素D。对于骨折风险较高的患者除上述治疗外，还需联合更强有力的药物治疗，包括双磷酸盐类药物、特立帕肽、地舒单抗、雷洛昔芬等。定期用药，及时评估，定期复诊并调整方案。

总之，对于骨质疏松，我们要早期、规范防治，定期评估，尤其对于风湿病患友及应用糖皮质激素的患友，更应关注骨质疏松及再发骨折的风险，在应用糖皮质激素时及早筛查骨密度相关指标，进行预防性治疗。

附：北京医院风湿免疫科挂号指南

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