意外发现的宫颈胃型腺癌1例

患者43岁，因阴道流血5天，于20240428就诊。平素月经周期3-4个月，经期3-4天，经量少，痛经。G2P2，曾于2022年行腹腔镜下右侧附件切除术和左侧卵巢囊肿剔除术，术后病理结果为良性病变。无家族性病史。当地妇科彩超检查提示子宫内膜不均匀增厚，呈团块状凸向宫腔，范围约73X41毫米。入院后进一步检查，HGB：114g/L，AFP、CA199、CEA、HE4、CA125均正常，并于20240429行宫腔镜检查，见宫颈肥大光滑、质地硬，宫颈管粘膜未见异常，宫腔增大明显，积血块多，子宫内膜增厚，呈不规则脱落，表面血管丰富，组织糟脆，粘稠，有臭味。疑诊：子宫内膜癌。术前宫颈癌筛查、MRI和术后病理如下图：

于20240504再入院，同时上级医院会诊结果如图

随于20240513行腹腔镜下筋膜外子宫切除术+左侧输卵管切除术，术中见宫体饱满，后壁浆膜面散在黄色、白色水泡，膀胱子宫反折腹膜散在结节状赘生物，道格拉斯存在膜状粘连，右侧附件缺如，左侧附件与左侧盆壁乙状结肠直肠交界处致密粘连。术中快速冰冻病理组织学检查结果如下图：

术后病理组织学检查结果如下图：

再次到上级医院会诊，同样考虑为宫颈胃肠型腺癌，并行PET-CT检查未见残留病灶和腹膜后肿大淋巴结。建议进一步手术治疗或同步放化疗。最终患者及其家属返回要求再次手术治疗（拟行经腹广泛宫颈旁组织切除术+腹主动脉旁、盆腔淋巴结切除术+大网膜切除术+阑尾切除术）。术前行胃肠镜检查报告如下图：

20240605在全麻下经腹探查：子宫切除术创面见脓苔，道格拉斯窝约100毫升稍混浊血水样液体，大网膜散在2-3毫米大小白色结节状赘生物，回肠浆膜面见一处约5毫米灰白色结节状微生物，阑尾表面、肝脾胃表面未见异常赘生物，乙状结肠直肠交界处浆膜下结节约5X4X3厘米大，盆腔、腹主动脉旁未触及肿大淋巴结。随行大网膜切除术+盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结切除术+宫旁组织广泛切除术+阑尾切除术+部分乙状结肠、直肠切除术。术后病理组织学检查结果如下图：

研究发现，99.7%的宫颈癌与HPV感染有关，而宫颈胃型腺癌，确与HPV感染无关，所以，也被称为“非HPV感染相关的宫颈癌”。因此，HPV疫苗也不能降低其发生率。看来“没有HPV感染，就没有宫颈癌”是不够严谨！该患者HPV检测阴性。

宫颈腺癌约占全部宫颈癌的10%，不足20%，而非HPV感染相关的宫颈腺癌约占全部宫颈腺癌的15%左右，其中宫颈胃型腺癌约占非HPV感染相关宫颈腺癌的2/3，如此计算下来，宫颈胃型腺癌的发病率约为2/100万，属于罕见病。

也因此认识它比较迟，1870年被病理学者命名为“宫颈恶性腺瘤”，1989年被命名为“微偏腺癌”，2014年被命名为“宫颈胃型腺癌”。经历了一个半世纪，才对这种疾病有了一个较为全面的认识。

宫颈胃型腺癌往往起源于宫颈管的中上段、深部，因此，早期症状不典型。该例与此符合。早期患者常有宫颈粘液增多、阴道排液表现，宫颈肥大、质硬，偶有不规则阴道流血、接触性出血。晚期患者酷似卵巢癌，具有卵巢癌的转移方式。（该例与此符合）

早期患者肿瘤标记物往往没有异常升高，超声检查也没有特征性的改变，磁共振检查偶有“波斯菊花型”影像学特征（该例无此特征）。

病灶位于宫颈管中段

波斯菊花型磁共振检查特征

由于病变多位于宫颈中上段和宫颈深部，取材困难，筛查及活检阳性率仅30%~40%；即使多点多次活检、诊断性刮宫、子宫颈锥形切除术，诊断率符合率也不足50%，根治术前漏诊率高达50%以上。且因其恶性程度高、侵袭性强，容易发生早期转移。另外，对放化疗不敏感，还容易产生耐药，故首选手术治疗，且预后差，大多数患者在2年内复发。

宫颈胃型腺癌基因变异，近年得到较多的研究和发现，其中TP53基因突变率约为50%，STK11基因变异，除胚系突变外，也可以是体系突变。部分为大片段缺失等变异，导致NGS无法检出。其余突变基因主要涉及细胞周期调控、信号转导、DNA损伤修复和EMT等，如HLA-B、PTPRS、FGFR4、GNAS、BRCA2。所以，建议宫颈胃型腺癌患者进行NGS检测，评估是否存在可靶向治疗的基因变异，或许可以带来新的治疗选择。

另外，值得注意的是，约10%胃型腺癌合并黑斑息肉综合征（Peutz-Jeqhers Syndrome，PJS）。