漏斗胸失败的Nuss手术惨不忍睹：如何让他们重获新生？

【提要】一个非常不幸的男孩，重度漏斗胸，之前失败的Nuss procedure导致更为严重的畸形。如何完成再次手术？

这是一个很不幸的男孩子。14岁，曾因漏斗胸在当地医院接受Nuss手术,手术不成功，导致手术失败。为了再次手术，患者入我院。

患者自幼发现前胸壁凹陷，被诊断为漏斗胸。由于凹陷非常严重，且伴有反常呼吸，幼年时患者经常患感冒和肺炎，身体素质很差。随年龄增加，他的凹陷越来越严重，并逐渐出现明显症状。患者活动后出现心慌、气短，不能剧烈运动。由于病情非常严重，不得不在3年前接受手术治疗。手术在当地医院完成，采用的是Nuss手术，在体内放入一条钢板。但是，手术没有成功，手术后前胸壁的凹陷不但没有消失，反而逐渐出现了胸壁的扭曲，畸形反而加重。另外，两侧胸壁的切口始终没有愈合。切口反复化脓，感染，不得不经常换药处理。手术后患者非常痛苦，经常感觉胸痛，无法正常洗澡。手术给患者和他的家庭带来了巨大的麻烦和烦恼，他们对手术效果不满意，但当地医生坚称手术有效，并指示一定要将钢板在体内放置3年才能取出。患者听从医嘱，3年后再次就医。为了获得可靠的效果，患者来我院就诊。

入院后，我们为患者做了体格检查，结果显示他的前胸壁有大面积深度凹陷，胸壁上有6处手术疤痕，其中4处没有愈合，有脓液流出，其中一处可见钢板露出，左侧胸壁可见心脏搏动。影像学检查显示前胸壁重度凹陷，心脏左移，严重受压。体内可见一条钢板以及两端的短固定板，钢板位置不在凹陷的底部，而在凹陷的下方，对凹陷没有任何撑顶作用。前胸壁底部最低处沿脊柱右侧向背侧陷入，超越脊柱前沿，二者之间没有间隙，Haller指数无法测得，为负值。

（失败的Nuss手术带来的灾难性后果）

（第一次手术钢板放置的位置存在严重问题）

患者诊断明确，为Nuss手术失败后的极其严重的漏斗胸。由于患者的情况极其糟糕，因此有明确的手术指征，必须尽早手术。经充分术前准备后，手术在全麻下实施。采用平卧位，先全面消毒后，经疤痕处做切口，寻找体内的钢板并将其取出。然后以Wung手术和Wenlin手术实施矫正，用3条钢板完成矫正，获得满意效果。

（我们手术的结果）

这个患者的手术是Nuss手术失败后的再次手术。由于畸形复杂，情况特殊，因此极具挑战性。手术的挑战主要来自两方面，第一是重度的畸形，第二是第一次手术带来的麻烦。目前国际上通行的衡量漏斗胸凹陷程度的指标是Haller指数。该指数是胸廓横径与前胸壁凹陷底部到脊柱前沿距离的比值。一般认为，大于3.25是手术指征。但是，对于该患者来说，由于无法测得前胸壁凹陷底部到脊柱前沿的距离，因此Haller指数无法测得。或者说，这个指数已经不再是通常意义上的参数，而是一个绝对的负值。这种情况一旦出现，说明该畸形已经成为最严重的漏斗胸类型。临床上绝大多数的漏斗胸患者都不会出现这样的情况。文献中对于此类严重案例几乎没有报道。由此也证明了这个患者畸形的严重性。目前国际上流行的治疗漏斗胸的手术是Nuss手术。对于一般的漏斗胸来说，这种手术会有比较好的效果。但是，对于凹陷程度极深的患者，经典的Nuss手术很难完成治疗。患者第一次手术的失败，充分证明了这个事实。

本次手术的第二个麻烦是第一次手术带来的各种弊端，其中最大的弊端是胸腔和纵膈内的粘连。畸形本身导致前胸壁底部与脊柱之间的间隙消失，再加上广泛的粘连，为再次手术带来巨大困难。除此之外，第一次手术破坏了两侧胸壁结构的完整性和正常的解剖结构，同样为再次手术带来麻烦。

分析第一次手术失败的原因，可以总结出很多的教训。比如钢板的数量、钢板的弧度、钢板放置的位置，尤其是手术方法本身，都存在严重问题，这些因素综合作用，最终成功地导致了第一次手术的失败。

再次手术具有极大的风险和难度。风险主要来自对心脏的损伤。由于前胸壁紧贴心脏，且有严重粘连，要想在心脏表面放置钢板，手术将极其危险。手术的难度来自多方面，包括畸形本身的严重性、胸腔内的严重粘连以及侧胸壁结构的破坏等。为了消除风险，降低难度，我们对手术策略做了详细的设计。我们首先对前胸壁做预塑形，使结构的应力降低，增加前胸壁的活动度，然后我们实施了Wung手术，该手术用2块钢板完成。Wung手术完成后，前胸壁主要的畸形被消除。在此基础上，我们实施了Wenlin手术，对残余的畸形做了彻底的矫正。所有的手术成功完成后，前胸壁畸形彻底消失，胸壁外观恢复正常。手术过程安全且顺利，没有发生任何并发症。

在平时的临床工作中，我接诊过很多Nuss手术失败的案例。由于我的医院是专业的胸壁外科医院，也是全国最大的畸形矫正中心，因此接诊了全球最多的这类失败手术案例。手术失败是让人痛心的事情。失败的原因来自多方面，但最重要的原因来自医生认知和技术。如果医生不能准确地理解手术的操作原理，不能熟练地掌握手术方法，就很容易导致手术失败。这里我必须强调的是，Nuss手术虽然是一个很有用的手术，但并不是万能的手术。对于很多特殊类型的漏斗胸来说，这种手术效果并不好。此时如果坚持使用该技术的话，就可能导致手术失败。

手术失败对于患者和家人来说是一件非常痛苦的事情，我亲眼目睹过很多患者的不幸。他们来自全球各地，在不同等级的医院接受了第一次手术，有的甚至来自全球最顶级的医院。他们的不幸令人痛心，让人同情，他们需要我的帮助。在接下来的文章中，我将逐渐对这些案例做介绍，以帮助更多医生朋友们，提高手术的技术，避免手术失败。

关于漏斗胸Nuss手术失败案例的相关概念和知识，可以参照我们撰写的《胸壁外科学》（暨南大学出版社，2023年7月出版），其中有专业而详尽的描述。