各期子宫颈癌的初始治疗方法

ⅠA期子宫颈癌需经锥切诊断。有适应证者，加子宫颈搔刮术（ECC）。早期鳞癌卵巢转移发生率低，＜45岁的绝经前患者，可选择保留卵巢。前哨淋巴结显影，在肿瘤直径＜2cm者检出率和准确性最高。

1.保留生育功能 推荐用于病灶小于2cm的鳞癌，普通腺癌并非绝对禁忌。目前，尚无数据支持小细胞神经内分泌肿瘤、胃型腺癌等病理类型的患者保留生育功能。不建议伴有高危和中危因素的患者保留生育功能。生育后是否切除子宫由患者和医生共同确定，但强烈建议：术后持续性异常液基细胞涂片或人乳头瘤病毒（HPV）感染的患者，在完成生育后切除子宫。

1.1ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润 先锥切；如切缘阴性，且有至少1mm的阴性距离，术后可随访观察；如切缘阳性，建议再次锥切或行子宫颈切除术。该期淋巴结转移率＜1%，不需要切除淋巴结。

1.2 经锥切确诊的ⅠA2～ⅠB1期 满足下列所有条件者，即ConCerv标准：（1）无LVSI；（2）切缘阴性；（3）鳞癌（任何级别）或普通类型腺癌（G1或G2）；（4）肿瘤大小≤2cm；（5）浸润深度≤10mm；（6）影像学检查无其他部位转移。锥切阴性切缘至少达1mm者，可补充盆腔淋巴结切除（或前哨淋巴结显影）；阴性切缘未达1mm者，再次锥切达阴性切缘至少达1mm+盆腔淋巴结切除（或前哨淋巴结显影）。

1.3ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期 可选择：（1）根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除，可考虑行前哨淋巴结显影；（2）锥切+盆腔淋巴结切除，可考虑行前哨淋巴结显影。锥切切缘至少达1mm阴性者，术后随访观察；切缘阳性者，再次锥切达切缘至少1mm阴性或行子宫颈切除术。

1.4不符合全部ConCerv标准的ⅠB1和选择性ⅠB2期 根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结切除，可考虑行前哨淋巴结显影。保留生育功能，原则上推荐：选择肿瘤直径≤2cm者，可选择经阴道或经腹行根治性子宫颈切除术。肿瘤直径2～4cm者，推荐行经腹根治性子宫颈切除术。

2.1ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润 先锥切诊断。切缘阴性，并有手术禁忌证者，可观察随访；无手术禁忌证者行筋膜外子宫切除术。切缘阳性者，最好再次锥切评估浸润深度，排除ⅠA2/ⅠB1期。不再次锥切、直接手术者，切缘为子宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL）者行筋膜外全子宫切除，切缘为癌者行改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，可考虑行前哨淋巴结显影。

2.2经锥切确诊的ⅠA2～ⅠB1期 满足全部ConCerv标准者，可行筋膜外子宫切除+盆腔淋巴结切除（或前哨淋巴结显影）。

2.3ⅠA1～ⅠA2期伴淋巴脉管间隙浸润 可选择：（1）改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，可考虑行前哨淋巴结显影；（2）有手术禁忌证或拒绝手术者，可盆腔外照射+近距离放疗，其中ⅠA2期伴淋巴脉管间隙浸润者，可考虑在盆腔外照射同时顺铂（不能耐受顺铂者用卡铂）单药同期化疗。

2.4不符合全部ConCerv标准的ⅠB1和ⅠB2、ⅡA1期 可选择：（1）根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除（证据等级1 ）±主动脉旁淋巴结切除（证据等级2B），可考虑行前哨淋巴结显影；（2）有手术禁忌证或拒绝手术者，盆腔外照射（±同时顺铂单药同期化疗，不能耐受顺铂者用卡铂）+近距离放疗。

2.5ⅠB3和ⅡA2期（初治不选择手术者） 可选择：（1）盆腔外照射+含铂同期化疗+近距离放疗（证据等级1）；（2）根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结切除（证据等级2B）；（3）盆腔外照射+含铂同期化疗+近距离放疗+子宫切除术（适用于放疗效果不佳、子宫颈病灶太大超出近距离放疗覆盖范围）（证据等级3）。

2.6术后辅助治疗 初治子宫颈癌手术指征推荐限于≤ⅡA2期。接受初治手术者，术后辅助治疗取决于手术发现及病理分期。“高危因素”包括淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润。具备任何一个“高危因素”，均推荐进一步影像学检查，以便了解其他部位转移情况，然后补充盆腔外照射+含铂同期化疗（证据等级1）±近距离放疗。中危因素（肿瘤大小、间质浸润、淋巴脉管间隙阳性），按照“Sedlis标准”（证据等级1），补充盆腔外照射±含铂同期化疗（同期化疗证据等级2B）；但中危因素不限于Sedlis标准，如腺癌和肿瘤靠近切缘等，Sedlis标准主要用于鳞状细胞癌。鳞癌和腺癌组织学特异性列线图，可能提供新的工具，来模拟复发风险和提出辅助治疗建议。浸润深度是鳞癌复发的重要危险因素，肿瘤大小是腺癌复发的重要危险因素，这种风险随着LVSI而增加。

2.7部分ⅠB3/ⅡA2期（选择手术者）和ⅡB～ⅣA期 可选择影像学分期或手术分期（手术分期2B类证据）。

影像学分期 淋巴结阴性者，行盆腔外照射+含铂同期化疗+近距离放疗（证据等级1）；若CT、MRI和（或）PET-CT提示盆腔淋巴结阳性/主动脉旁淋巴结阴性（即ⅢC1r者），可选择：（1）盆腔外照射+近距离放疗+含铂同期化疗（证据等级1）±主动脉旁淋巴结放疗；（2）腹主动脉旁淋巴结手术分期阴性者（即ⅢC1p）行盆腔外照射+含铂同期化疗+近距离放疗（证据等级1），主动脉旁淋巴结阳性者（即ⅢC2p）行延伸野放疗+含铂同期化疗+近距离放疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性（即ⅢC2r）者，行延伸野放疗+含铂同期化疗+近距离放疗。影像学检查发现有远处转移并有临床指征经活检证实转移者，行全身治疗±个体化放疗。远处转移局限于锁骨上淋巴结者，可以选择根治性治疗。如果原发灶已被控制，转移灶在1～5个者可考虑立体定向放疗（2B类）。

手术分期 指切除腹膜后淋巴结病理组织学检查结果提示：（1）淋巴结阴性者，行盆腔外照射+含铂同期化疗+近距离放疗（证据等级1）；（2）盆腔淋巴结阳性、主动脉旁淋巴结阴性（即ⅢC1p）者，行盆腔外照射+含铂同期化疗+近距离放疗（证据等级1）；（3）ⅢC2p期即主动脉旁淋巴结阳性者，需根据临床指征补充进一步的影像学检查以排除更广泛的转移。无远处转移者行延伸野外照射+含铂同期化疗+近距离放疗。有更远处转移者在可疑处活检，活检阴性者行延伸野外照射+含铂同期化疗+近距离放疗，活检阳性者行全身治疗±个体化放疗。

2.8ⅣB期或远处转移 （1）若适合局部治疗，可考虑局部切除±个体化放疗，或局部消融治疗±个体化放疗，或个体化放疗±全身系统治疗，也可考虑辅助性系统性治疗。（2）不适合局部治疗者，全身系统性治疗或支持治疗。

筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性子宫颈癌 经病理复核确认的ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润者，可随访观察。ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润或ⅠA2/ⅠB1期或切缘阳性或有肉眼残留病灶者，先完善病史、体格检查、血常规（含血小板）和肝肾功能检查及影像学检查。（1）切缘及影像学检查均阴性者，可选择盆腔外照射+近距离放疗±含铂同期化疗。对于已切除的子宫病理无Sedlis标准所述的危险因素者，也可行宫旁广泛切除加阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（主动脉旁淋巴结取样为2B类证据）。术后淋巴结阴性且无残余病灶者可以观察。术后淋巴或切缘或宫旁阳性者，补充盆腔外照射（若主动脉旁淋巴结阳性加主动脉旁区放疗）+含铂的同期化疗（1类证据）±个体化近距离放疗（阴道切缘阳性者）。（2）初次手术切缘为癌，存在肉眼残留病灶、影像学检查阳性或肿瘤特征符合Sedlis标准者，直接行盆腔外照射（若主动脉旁淋巴结阳性加主动脉旁区放疗）+含铂的同期化疗（1类证据）+近距离放疗（阴道切缘阳性者）。

妊娠合并子宫颈癌 妊娠合并妇科恶性肿瘤中，最常见是子宫颈癌。大多数为Ⅰ期患者。选择延迟治疗直至胎儿成熟，还是立即接受治疗，是患者和医生必须做出的困难选择。推迟治疗直至胎儿成熟的患者应该接受剖宫产，并可在剖宫产的同时行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。根治性子宫颈切除术已在部分早期子宫颈癌患者中成功实施。对那些选择放疗的患者，传统的放疗±化疗需要做适当调整。

资料节选自林仲秋译《2023NCCN子宫颈癌临床实践指南》（第一版）