医学科普
发表者：陈良嗣 人已读
医学科普——百密一疏：舌骨后间隙的忽略，可导致甲状舌管囊肿术后复发
广东省人民医院＆广东省医学科学院
耳鼻咽喉头颈外科
陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室
2023年10月，“广东省医学会第二十七次耳鼻咽喉科学学术会议”期间，省内某个地级市医院的主任向我吐槽：陈主任，您写的科普文章，我都一一拜读，也在自己科室内部传阅，对基层的诊疗实践非常有帮助。最近几年在甲状舌管囊肿的手术实操中，我都切除舌骨中段和舌骨上区组织，但是去年至今，有两例还是复发了......
2023年12月，我接诊了前述某主任的转诊患者，复习既往手术记录，也确实如某主任所述，但是，再次影像和修正手术探查均显示复发的囊肿位于甲状软骨切迹上缘及会厌前间隙。
既然已经按照Sistrunk术式处理，为何依然复发，问题出在哪里呢？
【甲状舌管囊肿的术式及复发】
关于甲状舌管囊肿的医学文献描述，最早可以追溯到1830年。在经历两个多世纪的认知和探索后，时至今日，甲状舌管囊肿术后的复发，仍然是老生常谈、不可回避。
历史上，仅采用局部切开引流或单一囊肿切除术，甲状舌管囊肿的复发率远超50%。
1893年，基于胚胎发育的认知，Schlange提倡，在切除囊肿的同时，切除舌骨中段，复发率降至20%。
1921年，美国梅奥诊所的Walter Ellis Sistrunk博士，在切除囊肿及舌骨中段的同时，进一步袖状切除舌骨至舌盲孔之间的核心舌肌组织（直径1/4英寸），从此，以Sistrunk命名的术式有效地降低复发，成为延续至今的经典程序。
在甲状舌管囊肿手术治疗史上，Sistrunk术式无疑具有划时代的意义，然而历经100余年，虽然各种改良层出不穷，但是文献报道的复发率依旧大幅波动，初治病例为8.7-13.3%，复发病例为12.2-30.8%。2012年，一篇荟萃分析文献回顾1200例接受Sistrunk术式治疗的初治甲状舌管囊瘘患儿，其平均复发率为10.7%，甚至有的研究显示复发率高达47%。
尽管，有研究提示复发与不彻底切除、低龄、炎症感染期手术、既往手术史、囊肿术中破裂、手术技巧等有关，但是，就临床观察，实际上，不彻底切除才是复发最直接的根源。而与前者密切相关的胚胎解剖因素有两个，第一：舌骨上区域多发微小导管残留；第二是舌骨中段的不完全切除，尤其是黏附于舌骨的舌骨后间隙组织的切除不足。
通过前期甲状舌管囊肿系列宣教，尤其是《经典恒久远，百年永传承：甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》、《甲状舌管囊肿手术中，舌骨的处理究竟是画蛇添足，还是不可或缺？》和《甲状舌管囊肿手术，为何还要切除“舌骨上区组织”？》三篇科普，多数医者和患者均已知晓舌骨及舌骨上区组织处理的必要性，本篇将针对性地阐释与复发密切相关，却又容易疏忽的一个潜在解剖间隙——舌骨后间隙。
【舌骨后间隙命名由来】
2009年，来自美国伊利诺斯州，芝加哥儿童纪念医院耳鼻喉科的John Maddalozzo教授，在《The Laryngoscope》杂志（一份创建于1896年的老牌耳鼻喉科学国际期刊）上，首次提出了舌骨后间隙的概念。
【舌骨后间隙的概念及边界】（附图1-2）
舌骨后间隙（posterior hyoid space ，PHS），顾名思义，是舌骨后方的一个三维解剖间隙，矢状位观看，其边界由以下解剖结构构成：
【甲状舌管与舌骨、舌骨后间隙的关系】（附图3-4）
源于胚胎早期甲状舌管退化不全的甲状舌管囊肿可发生于甲状原基下行迁移路径的任何部位，自上而下涉及舌根部盲肠孔、舌骨周围、甲状舌管膜前、胸骨上窝等。
在胚胎发育的早期，舌骨的形成与甲状舌管退化闭合紧密相关。
舌骨并非与生俱来就是一块完整骨骼，而是由不同鳃弓来源的几块软骨性舌骨融合而成。胚胎第6-8周时，左右两侧软骨性舌骨分别向中线内侧汇聚融合，与颈前中线处不完全退化的甲状舌管“偶遇”。当舌骨向前生长突出时，产生虹吸作用可使甲状舌管束沿着舌骨体下表面和后表面增宽分布。这一部分的甲状舌管恰好位于舌骨后间隙内。
已有的解剖研究证实，甲状舌管与舌骨中央部的毗邻关系复杂，前者可位于舌骨前方（约70%）、或贯穿舌骨（偶见）、或位于舌骨后方（约30%）。
【与舌骨后间隙毗邻的几个重要解剖间隙】
通过喉部的矢状位、轴状位解剖观察，舌骨后间隙与邻近的几个解剖间隙关系密切。
【位于舌骨后间隙甲状舌管囊肿的延伸发展方向】（附图5-7）
残留于舌骨后间隙的甲状舌管束可发展为甲状舌管囊肿，由于舌骨后间隙空间狭小，并且受到前方舌骨后缘的阻挡，囊肿只能向后、后下、前下方向膨胀延伸。
【如何确保舌骨后间隙的切除】（附图8）
Sistrunk术式强调舌骨中段切除的时候，并非一味地仅仅局限于舌骨中段，而应囊括隐藏于舌骨后方的舌骨后间隙。
具体步骤：首先识别甲状软骨切迹，随后辨认甲状舌骨膜，进而将甲状舌骨膜前的所有舌骨后间隙组织及舌骨中间2/3完整切除，复发病例应同时处理会厌前间隙。
【结语】
舌骨后间隙是早已存在，却甚少被认知的一个崭新解剖间隙。
甲状舌管囊肿手术中，认知和应用舌骨后间隙的解剖概念，无疑有助于避免舌骨区域切除不足而导致的甲状舌管残留，也有助于识别舌骨后间隙相关解剖结构（甲状腺舌骨膜、会厌、舌骨），避免手术误入喉腔及气道。
【参考文献】
【附录】
如需了解甲状舌管囊瘘的相关知识，可参考以往的科普文章（《甲状舌管囊肿的特点和手术时机》、《颈前中线分区清扫治疗儿童复发性甲状舌管囊瘘》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（上篇）》、《莫让甲状舌管囊瘘成为家长心中的痛！（下篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（上篇）》、《细数面颈部先天性瘘管（下篇）》、《会厌囊肿？还是舌甲状舌管囊肿？》、《经典恒久远，百年永传承：甲状舌管囊肿手术标准程序——Sistrunk术式》、《甲状舌管囊肿手术中，舌骨的处理不是画蛇添足，而是不可或缺！》、《谁跟你说，甲状舌管囊肿的发病部位只在......》、《甲状舌管囊肿手术，为何还要切除“舌骨上区组织”？》、《甲状舌管囊肿癌变，传说中的黑天鹅！》、《异位甲状腺，貌似甲状舌管囊肿的罕见先天疾患》、《同源异流：甲状舌管囊肿与异位甲状腺的临床特征对比》、《甲状舌管囊肿术中，一个被遗忘的解剖三角——Lesser’s Triangle（雷塞氏三角）》、《失而复得的诊室（记一位甲状舌管囊肿患者的门诊咨询）》、《甲状舌管囊肿手术并发症的常见、少见与罕见》、《魔高一尺，道高一丈：为一位长期被误诊误治的甲状舌管囊肿患儿翻案》《甲状舌管囊肿、世界名画，还有因艺术瑰宝躲过二战盟军轰炸的欧洲小镇》、《头颈癌患者放疗后一个既困惑又甚少被关注的现象：甲状舌管囊肿，还是囊性颈淋巴结转移？》、《铁树开花：当甲状舌管囊肿遇见鳃裂畸形，一种罕见的先天疾病并存现象》、《甲状舌管囊肿术后，颈部伤口持续渗液就是复发吗？》、《甲状舌管囊肿也可长成“庞然大物”》等。
End
文：陈良嗣头颈腺体、先天疾病及儿童头颈外科工作室
广东.广州
终稿于2024年6月21日（甲辰夏至.五胡十六国）
（ILMSS、GBO、GBMF）
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发表于：2024-06-20
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