为什么这个肝癌不能进行消融治疗

发表者：章建全人已读

精致的专家会诊

章建全

上海国际医学中心介入超声科

上海百汇医院介入超声科

微波消融技术是一种有效的微创方法，用于治疗肝癌，包括原发性肝细胞癌、原发性胆管细胞癌和肝转移性癌。然而，在制定治疗方案时需要全面考虑，既要治疗肿瘤，又要保护正常肝组织并维持良好的肝功能。即使能够很好地控制肿瘤，如果患者的肝脏功能严重损伤，其生活质量甚至生命安全也会受到威胁。

患者W先生于今年4月被确诊为左半结肠癌，可能有肝脏右叶转移性癌。他在东北某地接受了达芬奇机器人手术切除了左半结肠肿瘤，之后根据亲戚的介绍来到上海某医院就医治疗肝脏肿瘤，寻求微创治疗。该院超声科主任会诊后建议他前往上海国际医学中心介入超声科请求章建全教授会诊，因为此前章建全教授曾成功运用射频、微波等热消融技术治疗过多名肝癌患者，并且这些患者中有术后存活长达二十年之久者。

日前，我们在上海国际医学中心为W先生进行了肝脏超声检查。发现在他的肝脏第5段、第6段和第7段交界处有一枚大小约为2.2cm x 2.3cm x 1.9cm的肿瘤病灶（图1）。为了全面详实地了解该病灶本身情况以及周围环境，我们对其进行了超声造影检查。结果显示该病灶确实具有来自肠道转移的血供特点（图2）。结合患者左半结肠腺癌手术史，基本可以怀疑是转移性肝癌。患者充满希望地期待我当天能够确定消融治疗日期，越早越好。然而，我不能像大多数情况下那样轻易答应患者。因为这个看似“小菜”的肝脏肿瘤实际上是“大菜”，处理不好可能会导致严重后果。

图1 肋缘下肝右叶横切面，显示肿瘤与中肝静脉、门静脉右支分叉部的紧密空间关系

图2 超声造影显示肝动脉早期相病灶从周围区域开始向中心增强

从肿瘤的大小来看，2cm左右的病灶非常适合微波消融治疗，并且该瘤体的质地也有利于微波产生热量。何况我能够找到多条安全可达的穿刺路径。然而，该肿瘤恰好位于门静脉右支和右肝静脉夹角处，使得瘤体边缘与血管壁紧密贴合。门静脉分支通常与肝动脉分支、肝内胆管属支相伴而行，该肿瘤毗邻的肝动脉和胆管直径都很细小，在启动微波消融时很难确保不将高温传导至这些细小结构上。一旦被加热，这些细小动脉和胆管容易收缩甚至闭塞（图3）。作为维持活性主要血供来源之一，肝动脉滋养着一个区域的肝组织。如果此处发生了闭塞并中断了血流供应，则下游区域受其滋养的部分可能会出现缺血甚至坏死情况。胆汁由肝细胞产生，并经过级联汇集最后排入总胆管离开肝脏。如果此处发生了闭塞性阻塞，则对应区域可能会出现局部胆汁淤积问题，进一步损害了肝功能。

图3-1 肿瘤（红色）所处环境解剖示意图，紧邻纤细的肝动脉分支和胆管属支

图3-2 如果实施微波消融治疗可产生缺血梗死和胆汁淤积的区域示意图

如果对它采取微波消融治疗，肿瘤会被灭亡，但是存在着区域性肝组织缺血甚至梗死、区域性胆汁梗阻的风险，这对患者非常不利。因此，我们否决了W先生关于热消融治疗的请求。对此，他无疑感到非常失望和沮丧。然而，我们并未停止对他的援助，向他提出了DSA引导下肝动脉栓塞联合化疗（TACE）的建议。该方法通过特殊器械伸入肝肿瘤滋养动脉处，并释放稠厚的“碘油”或明胶海绵颗粒来堵死供血动脉，使得肿瘤细胞失去血液供应从而“饿死”。同时，在栓塞过程中还可以将敏感化疗药物置于两头栓塞物之间以“三明治”的形式缓慢释放，毒杀肿瘤细胞。由此可见，能够采用TACE这种方法主要取决于该肿瘤是否有动脉血供丰富，并非所有转移癌都具备这样的条件。

在为W先生进行多模态肝脏超声检查会诊时，我们将重点放在超声造影上。这种方法比普通的彩超更敏感，能够准确反映肿瘤病灶的滋养动脉血供情况。通过造影检查发现，该肿瘤具有丰富的动脉血供（图4），符合进行TACE治疗的基础条件。

图4 超声造影显示病灶整体明显强化，提示具有丰富的动脉血供，符合TACE治疗的基础条件

尽管非常希望我们给他实施微波消融治疗，但是在我们深入阐明道理后，W先生还是心怀感激地去其他医院寻求TACE治疗。离开医院时，看着我们为他出具的图文并茂的超声会诊报告书（图5），他和爱人动情地说，章教授和团队成员的医术和医德确实名不虚传，你们完全从病人角度考虑合适的诊疗手段，实事求是，并且还帮助我们推荐其他医生，胸怀真的很宽广。

图5-1 图像丰富、提示性强的超声图文报告

图5-2 文字描述精炼、分析与建议精准的图文报告

王先生离开后，我及时举行了一个小小的教学活动，向团队年轻人进行会诊情况复盘，告诉他们如何在超声图像上清晰地标记肿瘤的解剖定位，并明确无误地描述每一句文字。同时分析为什么不宜采用微波消融治疗而可以选择TACE治疗的机理，以便患者到其他医院时供其他同行阅读和理解。我们所锤炼的不仅是诊疗质量，还有精益求精、兢兢业业的工作态度和风格。

据悉，在我们会诊不久之后，W先生已经在上海某知名三甲医院成功接受了转移性肝癌的TACE治疗。