华法林（Warfarin）在心脏瓣膜置换术后的应用

最近收到好多患者及其他科室医生的求教，心脏瓣膜置换术后患者应该怎样应用华法林抗凝？可不可以随便停用华法林？多久抽血复查比较好？······

对于有严重心脏瓣膜疾病的患者而言，心脏瓣膜置换术可有效地改善和恢复其心脏功能。所谓心脏瓣膜置换术，即是指采用人工机械瓣膜或生物瓣膜对已发生病变和/或已丧失正常生理功能的原有瓣膜进行替换的手术，简称为“换瓣手术”。

华法林--至关重要

华法林（Warfarin），是香豆素类的口服抗凝血药物，属于维生素K拮抗药，其主要作用机制是通过竞争性抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ和Ⅹ前体的功能活性，从而达到抑制血液凝固的效果。

在行心脏瓣膜置换术后，为防治血栓形成、血栓栓塞并发症的出现，置换机械瓣的患者需在术后长期或终身服用华法林，而置换生物瓣的患者一般需服用华法林3~6个月。

“血栓”就像猪红一样，容易堵塞我们新换的人工瓣膜

作为心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的常用药物，华法林对于患者术后的康复发挥着重大的影响。但该药物治疗窗窄，个体差异大，易受多种因素影响（例如：遗传因素、年龄、疾病情况、药物相互作用、饮食等），存在着发生出血或栓塞等抗凝并发症的风险，是术后远期常见的并发症。因此，治疗用药期间应密切观察患者的病情及出血，并依据凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR值）及时调整用量及治疗方案。

※剂量：

初始剂量：中国人建议为1~3mg（国内华法林主要的剂型：2.5mg，3mg），可在1~2周内达到目标范围。

注意：（1）对于老年人、肝功能受损、充血性心力衰竭、出血风险高的患者，初始剂量可适当降低；

（2）瓣膜置换术后初次剂量治疗1周INR不达标时，可以按照原剂量的5%~20%（一般是1/4片）的幅度调整剂量并连续（每3~5天）监测INR，直至达到目标值（INR：1.8~2.5）。若INR一直比较稳定，只是偶尔波动且幅度不超过INR目标范围的±0.5，可以不必调整剂量，定期监测INR并注意查找原因。

※监测指标：

凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR值）

监测频率：

住院患者口服华法林2~3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2天，此后，根据INR结果的稳定情况，数天至1周监测1次，根据情况可以延长监测周期，出院后稳定患者可每4周监测1次。

※抗凝强度：

植入人工瓣膜华法林的最佳抗凝强度为：INR：1.8-2.5

植入人工瓣膜合并房颤患者，最佳抗凝强度推荐为：INR：2.0-3.0

99%的患者在应用华法林后，只要注意定期监测INR，维持在标准控制范围，一般不会出现药物副作用。但如果您不注意定期监测，后果可能.....

华法林用量不足，导致INR较预期值偏低的后果

术后不遵守医生指导，擅自停用华法林的患者容易引起瓣膜“卡瓣”，导致人工瓣膜开放、关闭功能障碍，需要重新置换。

华法林用量过多，导致INR较预期值偏高的后果

没有定期复查，INR高至4.1的患者，在外院打“屁股针”后出现了广泛皮下血肿，经我科治疗后血肿消散

INR高出正常监测水平，且高血压患者容易引起眼结膜出血，一般经调整剂量后可恢复正常，不会造成对视力造成影响。

权威指南

2019 中国心源性卒中防治指南-关于心脏瓣膜病防治推荐：

1、 生物瓣植入之后：

II a类推荐：对于不合并其他抗凝适应证（如房颤等）的二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入术后前3个月，华法林抗凝（INR=2.5）；

II b类推荐：对于不合并其他抗凝适应证（如房颤等）的主动脉生物瓣植入术后前3个月，华法林抗凝（INR=2.5）；

2、 二尖瓣或主动脉瓣机械瓣植入术后：

I类推荐：

（1）所有机械瓣植入术后的患者均应终身服用华法林抗凝治疗并规律监测；

（2）二尖瓣机械瓣植入术后的患者，推荐INR目标值：2.0~3.0；

（3）主动脉瓣机械瓣植入术后的患者，推荐INR目标值：2.0~2.5，对于合并其他高危因素（如房颤、既往卒中史、左心室功能不良、高凝状态或老式瓣膜）者，推荐INR目标值：2.0~3.0；

II a类推荐：机械瓣植入术后患者，规律服用华法林、监测INR的情况下，可联合低剂量阿司匹林（75~100mg/d）以进一步降低栓塞风险。

权威教材指南

根据笔者多年心外科经验，瓣膜置换术后患者应该根据个体化控制INR范围，但绝大部分患者INR控制在1.8~2.5范围内，可保证术后长时期正常生活，而并不出现严重并发症。而置换瓣膜种类、瓣膜生厂商的涂层技术，手术操作技巧等，也直接影响瓣膜使用质量，且部分病人合并冠心病及脑梗塞病史，需同时服用阿司匹林治疗，所以华法林的应用应该在指南指导下，根据患者个体化及医生的经验作出适当调整。

当然，对于心脏瓣膜置换术后华法林的服用情况，不仅需要医护人员谨慎地结合患者的个体情况给予相对应的治疗用药方案，还需要患者自身的积极配合，如在住院期间培养良好的医嘱依从性，学会正确服用华法林（定时、定量服用），实现对自我用药的管理；认真、积极接受相关的健康教育，关注日常生活中的用药、饮食注意事项，避免不良事件的发生； 另外，患者还需提高随访和复查的依从性，如出院后，要及时、定期接受电话随访调查、前往医院门诊复查，如有不适应及时就诊，必要时调整治疗方案等。医生与患者协调配合。