“免疫联合化疗+手术”新模式：原来不能手术，现在可以手术

在我国，有30%的肺癌患者发现时就是III期肺癌患者，也就是大家常说的“中晚期肺癌”。在过去的医学观念里，部分III期肺癌患者由于分期较晚，已经不适合接受手术治疗，只能接受放化疗，5年总生存率约为13%-36%。但是近10年来，随着免疫治疗的普及和发展，过去认为不可切除的III期肺癌也可以从外科手术中获益。简单来讲，“免疫联合化疗+手术”新模式可以把大肿瘤变成小肿瘤，为原来不能手术的患者创造了接受手术治疗的条件。

首先我们需要理解，什么是不可切除III期非小细胞肺癌（NSCLC）。第一，不可切除患者肿瘤病灶往往很大，并且侵犯了大血管、气管、神经、食管甚至心脏等重要脏器，外科医生不能实现肿瘤的完整切除。其次，不可切除患者往往存在多发的淋巴结转移。肿瘤细胞已经转移到对侧肺、纵隔、锁骨甚至颈部，这个时候即使实现了肿瘤和转移淋巴结的全部切除，在患者体内也很有可能存在着微小的转移病灶，术后仍然出现肿瘤的复发和转移。简单来说：

局部晚期不可切除指的就是，虽然病灶局限在局部，没有发生其他脏器的远处转移，但手术已经不能给患者带来更好的治疗效果的病人。也就是下图中标注出来的患者。

第八版TNM分期，橙色方框标注的患者为不可切除NSCLC

既然这部分患者丧失了手术机会，放化疗就成了不可切除III期肺癌患者重要的治疗方法之一。在放化疗的基础上，免疫治疗的出现为这部分患者人群带来了疗效上质的突破。免疫系统就相当于人体的“警察”，肺癌细胞就相当于体内的“坏人”。正常情况下，“警察”会去攻击并杀灭“坏人”，但是当得了肺癌时，肺癌这个“坏人”却将自己伪装成“好人”，使得免疫系统对肺癌细胞“视而不见”。免疫治疗就是撕去“伪装”，让免疫细胞重新识别并攻击肿瘤细胞。目前，放化疗+免疫治疗是普遍接受的不可切除III期肺癌患者的首选治疗方案。

接受放射治疗的患者

但是，研究表明，50%以上的患者在接受放化疗联合免疫治疗的2年内会出现疾病进展，其中局部区域进展占比约30%。我们仍然需要继续探索更加有效的治疗方案。

2021年，世界著名医学期刊《The Lancet Oncology》发表了一项名为NADIM研究的论文，再次引起学界轰动。论文探索了免疫治疗联合传统化疗治疗方案的抗肿瘤作用，效果显著。有63%的患者经过免疫联合化疗后，肿瘤细胞被全部杀死，手术后肿瘤参与病灶为0；约70%的患者在3年里没有出现任何肿瘤复发。

免疫联合化疗为不可切除III期非小细胞肺癌患者带来了新的曙光。理论上，该治疗模式显著的抗肿瘤作用可以有效缩小患者肿瘤和淋巴结转移病灶，达到可以实现手术完整切除的疾病状态，并且有效降低术后肿瘤复发可能，为患者带来生存的获益。

武汉协和医院胸外科率先开展“免疫联合化疗+手术”新模式治疗不可切除III期非小细胞肺癌近50余例。我们先给予患者2-4个周期免疫联合化疗，然后进行疗效评估。对于肿瘤和转移淋巴结明显缩小、疾病从“不可切除”病灶降为“可切除”病灶的患者，我们给予胸腔镜微创手术实现肿瘤的完整、彻底切除。85.6%的患者通过免疫联合化疗实现了肿瘤的缩小和降期，68.6%的患者至今没有出现疾病进展。

典型病例资料

截至目前，放化疗联合免疫治疗仍然是不可切除III期非小细胞肺癌的首选治疗方案。然而，越来越多的学者在临床工作中尝试“免疫联合化疗+手术”新模式，均收获了良好效果。我们认为，在可以实现外科根治性切除的前提下，手术治疗仍然是这部分患者最佳的局部治疗方法。哪些患者更可能从手术治疗中获益，又有哪些患者更可能从放化疗中获益，仍然是现代医学努力攻克的难题之一。这就需要在胸外科、肿瘤科、病理科、放射科以及呼吸科等多学科讨论中，才能逐渐找到答案。