空心螺钉治疗股骨颈骨折临床应用及手术操作步骤

临床上对于年轻患者或者骨骼质量好的中老年患者，可使用3枚6.5mm或7.0mm或7.3mm的空心松质骨螺钉固定。应用导向器使3枚空心钉保持平行，以便于骨折滑动加压。在股骨颈内，螺钉应该沿边缘拧入，注意螺钉的螺纹都要进入股骨头而不应该跨越骨折线，只有这样才能获得骨折端间加压。术中螺钉都要拧紧并反复确认。如使用牵引床，必须放松牵引。空心螺钉也可以经皮置入。必须作正位、侧位及45°斜位透视，以确保螺钉不会穿透髋关节。

1、具体手术操作技术：

以临床上普遍应用的“倒三角”置钉为例：

首先在透视下，使用X线在两个平面透视确定中下部导针布局。

做一个可向近端延伸2-3cm的皮肤切口。

沿切口分离筋膜层，使用Cobb分离器沿股外侧肌纵行纤维分离。

将导针放置于两个平面都完美的位置。

沿股骨颈前方放置1枚导针有助手确定前倾角。

第1枚导针固定后，使用平行导向器确定后上和前上导针获得股骨颈内后方和前方皮质支撑。

具体方法是于小转子之上沿股骨颈远端皮质经股骨距置入一枚导针；接着以平行的方式置入近端的2枚导针，其位置应尽可能靠上，且距前后皮质5mm；然后调整导针进入的深度，使其深达软骨下5mm处；最后扩孔、测深、拧入加压空心螺钉。

确定不要低于小粗隆进针，沿着股骨距向近端走行。

使螺纹导针位于关节面面下方。

勿使导针穿破关节面。

确定合适的螺钉长度，测量导针长度后诚去5mm。

通常使用自攻自钻螺钉，但有时对骨质厚的忠者需要在外侧皮质预钻孔。

如果空间允许，可使用垫片。

对手后方严重的粉碎性骨折的忠者，可能有必要使用第4枚螺钉（菱形排列）。

2、注意事项：

放置导针时必须特别小心，因为不恰当的导针通道（多种尝试或试图在小转子下方进针）可能会造成股骨粗隆下骨折。

生物力学模型证明，螺钉的位置会影响股骨粗隆下骨折的发生。

股骨颈骨折的模型使用远顶端螺钉或近顶端螺钉配置固定。

远顶端配置比近顶端配置可展现出更强的负荷（在股骨粗隆下骨折出现之前)。

最近也有临床研究报道了粗隆下骨折和不愈合率升高的问题。

尽可能使用垫片，垫片的应用可能能增加压力。

空心钉固定只能在获得满意复位的情况下再置入。

尽管目前空心螺钉治疗股骨颈骨折已经非常普遍，但在手术置入空心螺钉的数量以及构型等方面仍存在不同意见，通常取决于术者的偏好；同时患者的骨密度、螺钉强度、治疗成功与否等因素也对其有所影响。

1、空心螺钉的数目：

股骨颈骨折一般采用 2-4枚空心螺钉进行固定。

多数情况下采用3枚，因其可承受较强的前方应力，增加了稳定性，能减少骨折断端移位。

对于Pauwells 角＞50°的股骨颈骨折，采用2 枚更为合理。

而伴有股骨颈后方严重粉碎性骨折的患者，有学者主张采用4 枚空心螺钉。

但是，目前比较主流的做法仍是采用3根空心螺钉进行固定。

2、空心螺钉的构型：

采用3枚空心螺钉进行股骨颈骨折内固定时，一般认为应遵循“滑动加压”的理论，使植入的3枚螺钉正位片上彼此平行、侧位片上呈现三角形构型。

采用这种方式时，3枚平行的空心螺钉既可提供很好的力学支撑，又可形成可滑动式轨道，在髋部肌群的收缩作用下，骨折块可沿股骨颈轴线方向滑动，在骨折断端形成压力，促进骨折愈合。

但3 枚空心螺钉是以正三角构型还是倒三角构型布局一直存在争议。

许多研究证实，相比于正三角构型，倒三角构型能提供更好的机械稳定性，其原理为：

在倒三角构型中，3根空心螺钉尽量垂直于骨折线置入，使断端轴向加压，对抗强大的剪切力；

远端为1枚螺钉，沿股骨颈远端皮质经股骨矩置入，尖端深达于软骨下5mm左右，可确保固定的牢固性；

近端为另外2 枚螺钉，分别平行于第1枚由股骨颈前后侧皮质置入，因为股骨头中央和上方骨小梁较下方更密集，把持效果更好，所以这2枚空心螺钉位于上方，能比正三角构型提供更好的把持力以及抗拉力作用。

近年来，Filipov提出了一种新的空心螺钉内固定置钉方法——“强斜”置钉 （“F”形置钉技术）。该方法通过2枚以不同倾斜度、不同平面经股骨距置入的空心螺钉来提供良好的皮质支撑力和纵向稳定性，另外1枚位于近端，平行于近端皮质置入，用以提供抗拉力作用，防止骨折端分离。研究证实，相比于普通螺钉植入方式，这种置钉方式能在患者活动时提供持续稳定性，且骨折越不稳定，其优势越明显。