当代静脉曲张的治疗与管理

当代静脉曲张的治疗与管理

——基于对静脉曲张的现代深刻理解之上

1. 医用弹力袜

关于静脉曲张患者是否要穿用医用加压弹力袜的问题，存在不同意见，一般会推荐穿用。但目前也专家认为梯度加压弹力袜不是静脉曲张的治疗方法，穿梯度加压弹力袜可能会减少静脉反流，但一旦脱下弹力袜，静脉反流又会恢复。

因此，除非患者不能或不愿意进行治愈性干预，否则没有任何病例推荐将它们或任何其他形式的加压作为静脉曲张的治疗方法。只有当静脉曲张继发于血栓后综合症 (PTS) 和/或深静脉功能不全 (DVI) 时，加压才是合适的治疗方法。在这种情况下，所治疗的不是静脉曲张。

2. 静脉药物

在世界上许多地区，医生为静脉曲张开出静脉药物 (如微量纯化类黄酮成分或MPFF)。研究表明，这类药物可以减轻慢性静脉功能不全 (CVI) 引起的症状和肿胀。事实上，甚至有人认为一些静脉药物可能阻止静脉淤滞引起的静脉壁改变。

然而，目前必须认识到，静脉药物只能治疗静脉曲张的部分症状和体征，而不能治疗潜在的静脉反流。因此，就像加压一样，它们在使用时提供暂时的缓解，但没有任何治疗作用。

只有无法或不愿接受治愈性治疗的患者才需要静脉药物，静脉药物不属于“目前治疗静脉曲张的最佳方法”。

3. 静脉腔内热消融 (endovenous thermal ablation, EVTA)

国际上公认，伴有静脉曲张或静脉疾病症状或体征的N2静脉干功能不全的一线治疗是静脉内热消融(EVTA)。这通常通过静脉内激光消融(EVLA)或射频消融(RFA)进行，但也有其他形式的EVTA，如蒸汽静脉硬化(SVS)和静脉内微波消融(EMWA)

EVLA和RFA有多种不同的形式。在最基本的形式中，EVLA纤维可以是裸头的、套头的(减少静脉壁接触)、郁金香头的(防止所有静脉壁接触)或径向的(将激光能量侧向直接引导到静脉壁)——随着单环或双环径向纤维的出现。RFA装置可以是单极或双极的，通过电流通过静脉壁在射频频率引起加热，或部分，在装置的末端的金属线圈被射频电流加热，热量通过简单的传导进入静脉壁。

4. 超声引导下的泡沫硬化剂治疗 (ultrasound guided foam sclerotherapy, UGFS)

对于N2静脉干功能不全的二线治疗是超声引导下的泡沫硬化剂治疗 (UGFS)。尽管一些医生认为这是治疗静脉干功能不全的最佳方法，因为在设备和管理方面简单，并且与EVTA相比成本更低，但实验室为基础的厚壁静脉硬化治疗模型和临床研究均显示，功能不全的静脉干的长期闭塞效果低于EVTA。

如果通过导管给药，而不是从单点向上静脉注射UGFS，会更成功，并且在静脉周围注射肿胀液，增加硬化剂的停留时间。然而，这降低了手术的简单性，使手术过程与EVTA相似，但结果较差。积极的一面是，对于小直径和薄壁静脉，如小静脉曲张和网状静脉，新生血管组织，剥除处血管再生和原发性瓣膜静脉畸形(PAVA)组织，UGFS是目前的最佳治疗方法。静脉切除术在这些静脉中大多数是不合适的，他们太小和浅表也不适合EVTA。

图：(a)静脉超声显示右腹股沟隐筋膜内的原发性瓣膜静脉曲张畸形(PAVA)组织- 大隐静脉 (GSV) 和前副隐静脉 (AASV) 先前消融-箭头显示不同的PAVA血管。(b)同一患者显示PAVA进出一个淋巴结。

开放手术，高位结扎通常伴有剥除术，仅是EVTA或UGFS之后N2静脉干功能不全的三线推荐治疗方法。这是适当的，因为手术的疼痛和不适，以及已证实的剥除处血管再生，23%的人在1年内出现一些剥除处血管再生，超过80%的人在5-8年内出现一些剥除处血管再生。大量随机对照研究表明，开放手术具有与EVTA相似的结局，这促使一些外科医生根据这些结果继续开展开放手术。

图：a 大隐静脉剥脱术后1年大腿剥除处血管再生的纵向超声图像。注意存在多个管道。b 彩色血流多普勒图像显示剥除处血管再生大腿上每个管道都有反流。

图：大隐静脉剥脱术后1年大腿血管再生的横向超声图像，四个管道可见。

然而，这些随机试验未注意穿支静脉功能不全 (IPV) 的存在也未治疗IPV，也未寻找PVR的存在和治疗它们。此外，他们没有发现原发性瓣膜静脉畸形 (PAVA) 组织的存在，也没有发现剥除处血管再生。有趣的是，虽然在这些研究中，UGFS的大隐静脉 (GSV) 闭塞率远低于开放手术或EVTA，但其生活质量的改善程度和静脉曲张复发的发生率并未相应较低。

5. 穿支静脉反流 (PVR) 的治疗

许多医生忽略了作为静脉反流模式的一部分的IPV。1985年以前，除了开放结扎术外，没有其他治疗方法。然而，1985年Hauer发明了筋膜下内镜穿支静脉(subfascial endoscopic perforating vein, SEPS)手术，将内镜引入膝下筋膜下间隙，在筋膜下夹闭静脉。然而，SEPS仍需要2 ~ 3 cm的切口，通常需要全身麻醉，术后肌肉操作带来的不适较多，且穿支血管的处理局限在小腿内侧。2000年，发明了经腔穿支静脉闭塞 (TRansluminal Occlusion of Perforators, TRLOP) 手术。

在超声控制下，对IPV进行插管，并在穿支置入消融装置。最初使用射频，后来使用腔内激光。TRLOP在2007年被“重新定义“为“穿支消融术“ (PAPS)，尽管两种技术之间没有任何差异。其他工作者通过注射氰基丙烯酸酯胶进一步改进了这一点。TRLOP方法可与这些方法中的任何一种一起用于IPV的局部消融，即使静脉较短。

超声引导下经腔穿支静脉闭塞 (TRansluminal Occlusion of Perforators, TRLOP) 手术。

一些医生主张用UGFS关闭IPV。由于UGFS流经局部静脉，而不会停留在注射部位，因此对IPV进行的UGFS治疗可能导致穿支血管消融不足(泡沫过少)，或增加治疗区域局部静脉发生深静脉血栓 (DVT) 的风险(泡沫过多)。因此，尽管已经描述了这一点，但对IPV进行UGFS治疗时，应了解这样做的风险，并且在不可能做TRLOP的情况下进行。

在穿支静脉反流 (PVR) 的治疗中，一般采用介入放射学方法进行治疗。颈静脉入路较为理想，因为待治疗的静脉与右侧颈内静脉呈相对直线，但也有人倾向于经股静脉入路。研究表明，虽然性腺静脉可能受累，但在超过95%的病例中，至少一条髂内静脉或其属支是问题的主要原因。因此，除治疗性腺静脉外，消融髂内静脉及其属支通常是必不可少的。

一旦在X线控制下对目标静脉进行了插管，最广泛使用的治疗方法是栓塞弹簧圈或栓塞剂。许多工作人员首先将泡沫硬化剂注入盆腔静脉曲张处，然后将弹簧圈或栓塞剂注入静脉主干部分。其他工作人员则主张使用球囊隔离功能不全的盆腔静脉，然后向远端注入泡沫硬化剂。然而，由于静脉的大小和静脉壁的厚度，除非在泡沫硬化剂治疗的近端使用栓塞装置，否则这种方法不太可能获得良好的长期结果。

显示腿部近端静脉和右髂内静脉分支之间的沟通。

(A)左卵巢静脉栓塞(短箭头)。反流扩张的髂内静脉属支(长箭头)。(B)栓塞的左髂内静脉血流停止(箭头)。

(A)迷走左腰静脉线圈(箭头)。如果没有选择性栓塞，这将继续充盈左卵巢静脉，并导致持续的反流。(B)栓塞后的左右卵巢静脉(长箭头)和迷走的左腰静脉(短箭头)。

6. N2 (大隐静脉干) 的治疗

对于N2静脉干功能不全的治疗上来，目前已经开始向以非热导管为基础的静脉干功能不全治疗方向发展。其中之一是UGFS，但泡沫硬化剂疗法一般不通过导管进行。

目前广泛应用的非热导管消融技术主要有机械化学消融装置(mechanochemical ablation devices, MOCA)和氰基丙烯酸酯胶(cyanoacrylate glue, CAG)。在一些国家，对于大多数专门的静脉诊所，患者的治疗都是在门诊进行的，只使用局部或肿胀麻醉，不使用任何镇静、区域阻滞或全身麻醉。这种方法使患者可以步行，接受治疗，然后完全恢复活动回家，并将DVT等并发症的风险降至最低。这是因为病人在术前不需要禁食。

TIPS: Cyanoacrylate腔内消融：氰基丙烯酸酯消融术是一种由医生执行的手术，目的是用医用粘合剂通过小导管输送来关闭病变静脉腔。这是一个30到60分钟的门诊手术(同一天)，可以在双腿上进行，疼痛最小，不需要肿胀麻醉。

非热腔内技术的另一个优点是避免对附近皮肤或神经的任何热损伤，这特别适用于膝下大隐静脉 (GSV) 和远端小隐静脉 (SSV)，这两个部位分别与隐神经和腓肠神经密切相关。

在这种环境下，EVTA手术中最痛苦的部分已被证明是肿胀麻醉126因此，只要与EVTA同样有效，任何不需要肿胀麻醉的手术对患者都有好处。

目前，上述MOCA和CAG手术在静脉领域还没有产生重大影响，并且通常仅限于某些热衷者或研究。还有一些其他的治疗静脉曲张的技术被热衷者推广。如：

向功能不全的N2静脉干注射泡沫硬化剂，同时使用低功率EVLA；

“血流动力学手术”，即动态静脉功能不全的保守和血流动力学治疗 (the conservative and hemodynamic treatment of ambulatory venous insufficiency, CHIVA) ；

前者的简单版-局麻下选择性静脉曲张动态消融 (ambulatory selective varicose vein ablation under local anesthesia, ASVAL)，然而，在许多情况下，这种方法是不合适的，因此它不是一种可以用于许多患者的技术；

最后，治疗功能不全的N2静脉干和IPV的最新技术是高强度聚焦超声(HIFU)。HIFU可以通过体外弯曲的换能器将超声能量聚焦，并直接穿过皮肤和皮下脂肪，消融焦点处的组织。

7. N3 (大隐静脉属支) 的治疗

N3静脉的治疗取决于它们的大小、分布以及它们对任何潜在静脉反流治疗的反应。大的静脉曲张可以在消融N2静脉干或IPV时通过静脉切除术去除，也可以留置观察是否可以自行消退，为有需要的患者保留延迟静脉切除术。

这种方法的优点是有些人最终不需要静脉切除术。但缺点是，静脉曲张的血栓形成会导致疼痛和皮肤疤痕，需要进一步治疗的患者需要进行第二次手术。AVULS随机试验得出的结论是，在静脉干治疗的同时进行静脉切除术可获得更好的临床结果，不再需要任何二次手术，并显示出生活质量的更好改善。

TIPS: 下肢静脉层级网络

覆盖隐静脉表面的筋膜称为“隐筋膜”，其与深筋膜之间的间隙称为“隐筋膜室”。下肢静脉至此刻划分为三个解剖层次，即：深层（深筋膜之下）；筋膜间层（深筋膜与隐筋膜之间，即皮下深层）和皮下层（皮肤与隐筋膜之间，即皮下浅层）。

Franceschi和Zamboni将其称为解剖筋膜室 (anatomical compartment, AC)，三层分别为AC1、AC2和AC3，其内走行的静脉分别为N1(深静脉系统)、N2(大隐静脉系统)和N3(大隐静脉属支)。