复杂结石治疗策略

目前我们 98％ 以上的结石都不需要经皮肾镜微创手术（微创），取而代之的是输尿管镜和软镜无创技术。

结石界刘传一句话：出血丢肾、感染要命，感染是结石最严重的并发症。

① 感染性结石：指的是因反复泌尿系感染，感染性絮状物沉积，成为结石的核心，“异质成核，取向附生”而形成的结石。

感染性结石，多成灰白色

②肾盂积脓后，因身体抵抗力强，或采取了抗生素辅助抗感染，结石并未去除或脓胎聚集未排出，机化后出现感染性结石或鹿角型结石。

软镜术中发现肾盂积脓，肾盂积脓对肾伤害很大，严重者可出现肾坏死。

肾盂积脓机化后，鹿角型结石

③结石继发感染：始动因素是结石造成尿路梗阻，梗阻之后继发梗阻部位以上尿路感染，肾盂积脓、全身性感染、感染中毒性休克、乃至生命终结。

结石梗阻继发畏寒、寒战、高热，40.2℃，需尽早留置输尿管支架引流，有效抗生素抗感染治疗，同时需要预防感染中毒性休克和多脏器功能衰竭。

肾盂积脓，插管留置输尿管支架后脓液喷出

老年男性患者，右肾铸型结石，大小约5.8x2.9cm，软镜（无创）完全取出结石。

这是他取出来的结石，术中不少结石采取了粉末化方式碎石，实际体积会远比这多得多。

中年男性，左肾铸型结石（肾盂肾盏都长满），右侧输尿管上段结石，双侧软镜（无创）取净结石。

这是他部分结石，很多结石粉末化清除。

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髓质海绵肾结石

不少结石埋在肾盏黏膜下（“埋在地下”），软镜（无创）取净双侧游离部分结石。

髓质海绵肾结石非常容易复发，经常自行排石。这是患者自行排下、收集到的结石。

重复输尿管畸形，输尿管 Y 型吻合，输尿管结石

结石床息肉增生，结石取掉后可见双支输尿管（Y型吻合）

重复肾、重复输尿管（输尿管末端双开口）

管口向内上

输尿管狭窄，留置安全导丝，借助镜体扩张取石

高龄、体弱，局麻输尿管镜取石

82岁 退休医生 局麻输尿管镜取石，术中发现肾盂积脓，一期低压取净结石。

80岁老年女性，输尿管上段结石、肾结石，局麻软镜取石，术中发现肾盂脓胎聚集，一期局麻软镜取镜结石。

95岁瘫痪患者 输尿管末端结石合并感染，结石不取，感染不易控制，危及生命，逆行插管又过不去，局麻输尿管镜取石

局麻输尿管镜取出输尿管结石

对侧肾萎缩，孤立肾结石

草酸钙结石，质地非常坚硬，钬激光碎石

这是激光打碎取出来的结石

移植肾有时候会出现结石

这是软镜取出的移植肾结石

我们采取3镜（腹腔镜+输尿管镜+输尿管软镜）取石+输尿管黏连松解+输尿管狭窄球囊扩张术，同时解决患者结石、输尿管狭窄、输尿管弯曲3个问题。

① 输尿管软镜下结石景象

② 输尿管镜下见吻合口瘢痕狭窄部位

③ 输尿管狭窄弯曲：腹腔镜下输尿管黏连松解+球囊扩张后放置2根输尿管支架去支撑输尿管。

膀胱癌：膀胱全切+回肠膀胱术

回肠膀胱术后吻合口狭窄结石（其他医生做的手术），逆行途径需经历4道择曲，顺行途径需经历2道择曲，非常困难。

我们采取斜仰卧位

经皮肾镜（顺行）+经尿道电子膀胱软镜（经回肠，逆行）双镜联合处理。经皮肾镜阶段

经回肠电子膀胱软镜逆行阶段

镜下见到狭窄输尿管-回肠吻合口，顺利解决问题。

心衰患者，无法麻醉

※ 我们采取局麻软镜取石，术中可见心衰患者呼吸频率较快，钬激光碎石会变成打移动靶。

2次脑梗，第二次梗于脑干，侥幸人还幸存，出入院均需120担车来抬送。左侧输尿管息肉包裹性结石，输尿管完全狭窄，我们给他做了输尿管镜+软镜联合取石。

术中发现该患者为息肉包裹性结石，输尿管狭窄弯曲严重，用了4根导丝（正常1根就足够），才能扩过去，取到输尿管结石。

心脏搭桥术后，肾、输尿管结石

软镜激光碎石取石

心脏支架置入术后（PCI术后），出现结石

外院留置输尿管支架未能越过结石床，尿源性脓毒血症，非常危险

我给他做了肾造瘘引流，引流尿液清亮，患者不小心造成肾造瘘脱出，脱到肾周

突然引出大量肾周脓液，感染控制后取净结石

右侧输尿管结石、双肾结石，双肾囊肿（左侧大）：我们一期同时行双侧经尿道输尿管镜肾盂激光碎石取石术+腹腔镜肾囊肿去顶减压术，一次解决患者双侧上尿路结石问题和肾囊肿问题。

右肾结石，右肾囊肿：我们一期同时行经尿道输尿管软镜钬激光碎石取石+腹腔镜肾囊肿去顶减压术，一次解决患者结石和肾囊肿问题。

肾囊肿：肥胖者，输尿管容易狭窄，这位患者非常肥胖，肾周脂肪很厚。

※结石合并肾盂旁囊肿：经尿道输尿管软镜铥激光切除+经尿道输尿管软镜肾盂旁囊肿去顶减压术，一次解决结石和肾盂旁囊肿两个问题。

※输尿管囊肿合并结石：经尿道膀胱镜输尿管囊肿切开术+经尿道输尿管软镜激光碎石取石术。

无麻醉下经尿道输尿管镜取石

※孕妇，输尿管结石合并肾盂积脓，局部疼痛感会增加，无麻醉下取石。

强制性脊柱炎，脊柱椎体融合，无法采取半身麻醉，颈部强制，无法活动，全面风险非常高。我们采取了局麻输尿管镜取石。

右腿摆截石位很困难，抬高右腿，局麻取石

这是这个病人术中输尿管镜下看到的结石

髋关节脱位，无法摆截石位，卸掉一块床板后，助手抱着一条腿，取输尿管内结石

股骨头坏死，无法摆截石位，采取这样特殊体位，局麻软镜取石

这是这个病人取出来的结石

左肾结石，左侧输尿管末端结石，同时伴有左侧肾癌

患者很壮，脂肪很多，我们给他做了腹腔镜肾癌根治术+经尿道输尿管镜取石术（取左侧输尿管末端结石）

切下的肾癌标本

这是肾切除后，从肾内取出的结石

※这是这个病人输尿管下段结石，气压弹道碎石+取石网篮取石。

膀胱癌+结石：同时行经尿道膀胱肿瘤切除+经尿道输尿管镜取石术

局部晚期前列腺癌+前列腺钙化性结石：腹腔镜前列腺癌根治术+经尿道膀胱结石激光碎石取石术

我们在做腹腔镜前列腺癌根治术中

※结石慢性刺激，容易长东西，有些是恶性肿瘤，如尿路上皮癌、鳞癌等。我们同事一起给这个病人做输尿管镜发现输尿管占位，取了活检，没有取结石。

排除恶性肿瘤后，二期我给他做了软镜取石，结石负荷量大，近4cm铸型结石，我们一次就给他取净。

结石导致肾萎缩，肾已经没有功能，我们给他做了腹腔镜肾切除术，最后一张照片是导致肾萎缩的结石。倒数第二张可见：萎缩的肾脏就剩一张皮，里面都是尿液。

① “蹦蹦”结石就能排下来

“蹦”利用的是惯性，多是不做手术者或低层次的认知，认为输尿管是持续畅通的管道（实际上输尿管是阵发性蠕动状态，蠕动波式推送尿液）。能肯定的是，能进输尿管的结石一般都不大，只要输尿管无狭窄，梗阻时间不长，不大的结石不蹦也能下来，跟“蹦关系不大”；大的结石进入输尿管一般也很难排下来，及时排下来，也需要很长时间，患侧肾脏会付出巨大代价，在对侧肾脏功能健全时，并不一定能看出来，反复掉结石，累积性损伤就会肾萎缩。

② 体外冲击波碎石（老百姓称之为“激光”，其实不是激光）就能打碎结石

体外冲击波碎石的效率一般，取决于结石大小、质地，输尿管是否狭窄，结石床是否长肉芽，肥胖，操作者的技术水平，设备的效能等。

遇到大块、结石较硬（棕褐色或黑褐色结石）很难打碎，输尿管狭窄不容易排石或排不出去。

有的患者“非常有主见，反而害了自己”。曾经遇到一个小学校长，特别拧，输尿管结石较大，建议她做个输尿管镜取石，她拒绝，因这块结石，同期碎石16次，最后一次终于把结石打下来了，她为此特意来我门诊跟我说：“徐大夫，你错了，我的结石体外碎石打下来”。我给她查了一个肾功能，肌酐600多（可能她对侧肾脏也有问题），以后就需要终身透析了。

这点说明：治疗的时间和效能非常重要。结石治疗的核心：第一位是保命，结石继发严重感染要命；第二位是保肾，无论什么方法，只要迅速去掉结石就行（时效性），结石越早去掉，肾脏损伤越小。

③ 不疼了就是结石排掉了

“不疼”有两种情况，一种是结石卡在输尿管没动；另一种就是结石排出去了。所以，不疼以后，需要复查确保结石已经排出去。否则，长时间堵在输尿管，容易肾萎缩。

④ 复查B超没有结石，就代表结石排出去

输尿管中段，因肠腔内气体的干扰，B超下是盲区；结石位于中段输尿管，B超有可能会看不见。

原因：超声下，结石是高回声，呈白色，肠气在超声下也是高回声，在白色背景中找白色小点，看不见。

所以：建议最后一次复查一定要选择CT，而不要选超声。避免结石遗漏。

⑤ “肾功能正常，说明结石没影响肾功能”

老百姓说的肾功能指的是：两个肾加起来的总肾功能，而不是分肾功能。只有两个肾都出故障了，才表现为肾功能异常。一侧肾损伤，只要对侧肾功能健全，总肾功能不能表现出异常或只是肌酐轻度升高。

极限思维：我们做亲属供肾移植时，父亲或母亲的肾，捐给孩子，这时候，相当于一个人只有一个能工作的健康的肾脏，我们去做总肾功能测定时，还可能是正常或轻度异常。说明即使丢失了一个肾脏，总肾功能都不一定能反应出来，更别说，丢失一部分肾脏。单侧累积性损伤，可造成肾萎缩，双侧可造成肾功能不全或肾衰竭。

我们在泌尿外科各种手术领域得到了很多人的认可

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