真正的高危局部晚期宫颈癌

1、哪些局部晚期患者疗效不好？

EMBRACE I，前瞻性、多中心、基于MR的近距离治疗临床试验，各期5年局控率均达到90%左右，然而III期（FIGO 2009）之后，5年总生存率下降明显。如果把宫颈癌分为宫颈局部肿瘤和淋巴结两部分来看，既然局控已经很好，很可能是淋巴结导致的总生存率下降。

2、哪些情况的淋巴结转移预后不好？

一项多中心、前瞻性、PETCT临床评估+手术评估腹主动脉旁淋巴结的临床试验，在PETCT阴性的情况下，腹腔镜下切除腹主动脉旁淋巴结，腹主动脉旁转移淋巴结＞5mm明显差于淋巴结≤5mm或阴性；腹主动脉旁转移淋巴结≥2个明显差于淋巴结1个或阴性。可以看出，真正预后不良的是腹主动脉旁有比较大、比较多转移淋巴结的患者。

3、针对这些患者，既往重要的临床试验结果如何？

当梳理出来这些结果后，我们会发现，大多数试验排除了腹主动脉旁淋巴结转移患者，缺乏高质量、有针对性的临床试验。

之所以被排除，说明大家已经认识到腹主动脉旁淋巴结转移预后比其他的局部晚期宫颈癌明显差。我们会看到：它会被排除在放化疗时代局部晚期宫颈癌的临床试验之外；2009分期一度成为IVB期，后来又被撤回对分期的影响，直到2018被专门赋予IIIC2期。这些“经历”说明对腹主动脉旁淋巴结转移的认知逐渐深入清晰，目前它被定位于预后最差的局部晚期宫颈癌（IIIC2）。

4、应该怎么办？

对于这类患者，预后比远处转移好一些，既然还算局部晚期，同步放化疗仍然是首选治疗，也是目前指南推荐的治疗方式；特定情况下，也可以考虑加强一些治疗。手术和放疗做不了更多，有效的药物治疗才有希望，但最好以临床试验的方式进行，因为目前还没有数据说明增加治疗能增加好处，但增加治疗一定会有副作用。此外，腹主动脉旁淋巴结转移可能还需要进一步分层，例如大小、位置、数量，这些因素可能也会影响选择治疗和预后。总的来说，在局部晚期宫颈癌中，这类患者最值得关注，最应该开展临床试验。

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