脊髓压迫症

脊髓压迫症是一组具有占位效应的椎管内病变。脊髓受压后的变化与受压迫的部位、外界压迫的性质及发生速度有关。随着病因的发展和扩大，脊髓、脊神经根及其供应血管受压并日趋严重，一旦超过代偿能力，最终会造成脊髓水肿、变性、坏死等病理变化，出现脊髓半切或横贯性损害及椎管阻塞，引起受压平面以下的肢体运动、感觉、反射、括约肌功能以及皮肤营养功能障碍，严重影响患者的生活和劳动能力。

病因

脊髓压迫症病因在成人以肿瘤最为常见，约占1/3以上，其次是炎症，少见病因包括脊柱损伤、脊柱退行性变、颅底凹陷症等先天性疾病、以及脊髓血管畸形所致硬膜外及硬膜下血肿；在儿童则以椎管内肿瘤、外伤、感染和先天性脊柱畸形较为常见。

临床表现

1.根据病程的发展可分为三类

（1）急性脊髓压迫症数小时至数日出现脊髓横贯性损害，表现为病变平面以下迟缓性截瘫或四肢瘫。

（2）亚急性脊髓压迫症介于急性与慢性之间，出现持续性神经根痛，侧索受压出现锥体束征、感觉障碍及括约肌功能障碍。

（3）慢性脊髓压迫症缓慢进展，临床上髓外与髓内病变表现不同。髓外压迫病变通常表现根痛期、脊髓部分受压期及脊髓完全受压期，三期出现的症状体征常相互叠加。髓内压迫病变神经根刺激不明显，可早期出现尿便障碍和受损节段以下分离性感觉障碍。

2.主要症状

（1）神经根症状神经根性疼痛或局限性运动障碍，具有定位价值。早期病变刺激引起的根性痛，沿受损的后根分布的自发性疼痛，有时可表现相应节段“束带感”。随病变可由一侧、间歇性进展为双侧、持续性；前根受压可出现支配肌群束颤、肌无力和萎缩。

（2）感觉障碍①脊髓丘脑束受损出现受损平面以下对侧躯体痛温觉减退或消失；后索受压出现受损平面以下同侧深感觉缺失；横贯性损害上述两束均受损,表现为受损节段平面以下一切感觉均丧失；②感觉传导纤维在脊髓内存在一定的排列顺利，使髓内与髓外病变感觉障碍水平及循序不同。髓外压迫的感觉障碍是由下肢向上发展；而髓内压迫的感觉障碍是自病变节段向下发展，鞍区感觉保留至最后才受累，称为马鞍回避；③脊膜刺激症状表现为与病灶对应的椎体叩痛、压痛和活动受限，多由硬脊膜外病变引起。因此，感觉障碍对判断髓内外病变及脊髓压迫平面有重要参考价值。

（3）运动障碍急性脊髓损害早期表现为脊髓休克，2～4周后表现为痉挛性瘫痪。慢性脊髓损伤，当单侧锥体束受压时，引起病变以下同侧肢体痉挛性瘫痪；双侧锥体束受压，则引起双侧肢体痉挛性瘫痪。初期为伸直性痉挛瘫，后期为屈曲性痉挛瘫。

（4）反射异常脊髓休克时各种反射均不能引出。受压节段因后根、前根或前角受损出现相应节段的腱反射减弱或消失,锥体束受损则损害水平以下同侧腱反射亢进、病理反射阳性、腹壁反射及提睾反射消失。

（5）括约肌功能障碍髓内病变早期出现括约肌功能障碍，圆锥以上病变双侧锥体束受累，早期出现尿潴留和便秘，晚期为反射性膀胱，而马尾及圆锥病变则出现尿、便失禁。

（6）自主神经症状自主神经低级中枢位于脊髓侧角，病变节段以出现泌汗障碍、皮肤划痕试验异常、皮肤营养障碍、直立性低血压等表现为特征，若病变波及脊髓C8-T1节段则出现Horner征。

鉴别诊断

脊髓压迫症早期常有根痛症状，需与能引起疼痛症状的某些内脏疾病相鉴别，例如心绞痛、胸膜炎、胆囊炎、胃、十二指肠溃疡以及肾结石等。当出现脊髓受压体征之后则需进一步与非压迫性脊髓病变相鉴别。

1.急性脊髓炎

急性起病，病前常有感冒或腹泻等全身的炎症症状，脊髓损害症状骤然出现，数小时至数天内发展达高峰，受累平面较清楚易检出，肢体多呈松弛性瘫痪，常合并有感觉和括约肌功能障碍，脑脊液白细胞数增多，以单核及淋巴细胞为主，蛋白质含量亦有轻度增高。若细菌性所致者以中性白细胞增多为主，脑脊液的蛋白质含量亦明显增高，MRI可见病变脊髓水肿，髓内异常信号，可有增强。

2.脊髓蛛网膜炎

本病起病缓慢病程长，症状时起时伏，亦可有根痛，但范围常较广泛，缓解期内症状可明显减轻甚至完全消失，脊柱X线平片多正，脑脊液动力试验多呈现部分阻塞，伴有囊肿形成者，可完全阻塞脑脊液，脑脊液的白细胞增多、蛋白质可明显增高，脊髓造影可见造影剂在蛛网膜下隙分散成不规则点滴状、串珠状，或分叉成数道而互不关联。

3.脊髓空洞症

起病隐袭，早期症状常为阶段性的局部分离性感觉障碍、手部小肌肉的萎缩及无力，病变多见于下颈段及上胸段，亦有伸展至延髓者，脑脊液检查一般正常，MRI可见髓内长T1长T2信号。

4.肌萎缩侧索硬化症

为一种神经元变性疾病，主要累及脊髓前角细胞、延髓运动神经核及锥体束，无感觉障碍，多以手部起病，伴肌肉萎缩和束颤，查体可有腱反射亢进、病理征阳性，电生理显示广泛神经源性损害，脑脊液检查一般无异常，MRI检查无明显异常。

治疗

应及早明确诊断，尽快去除脊髓受压的病因，手术是唯一切实有效的措施。同时应积极防治并发症，早期康复和加强护理。

1.病因治疗

根据病变部位和病变性质决定手术方法，如病变切除术、去椎板减压术及硬脊膜囊切开术等。急性压迫病变力争发病或外伤事件6小时内减压；硬膜外转移肿瘤或淋巴瘤者应作放射治疗或化学治疗；髓内肿瘤者应视病灶边界是否清楚予以肿瘤摘除或放射治疗；恶性肿瘤或转移瘤如不能切除，可行椎板减压术，术后配合放化疗治疗；颈椎病和椎管狭窄者应作椎管减压，椎间盘突出者应作髓核摘除；硬脊膜外脓肿应紧急手术，并给予足量抗生素；脊柱结核在根治术同时进行抗结核治疗；真菌及寄生虫感染导致脊髓压迫症可用抗真菌或抗寄生虫。

2.药物治疗

（1）激素脊髓急性损伤早期应用大剂量甲基强的松龙静脉内注射可改善损伤后脊髓血流和微血管灌注，使脊髓功能得到改善。伤后8小时内给药，脊髓功能恢复最明显，伤后24小时内给药仍有治疗意义。

（2）胃肠动力药物西沙必利能改善脊髓损伤患者的结肠和肛门直肠功能障碍，促进排便。[3]

3.康复治疗

（1）心理康复治疗脊髓压迫解除至脊髓功能恢复往往需要较长时间，甚至不能完全恢复，患者可能出现抑郁、也可能表现为烦躁易激惹，医护人员应告知患者脊髓功能恢复的程序，树立信心，积极配合治疗，必要时加用抗焦虑抑郁药物。

（2）脊髓功能的康复治疗康复治疗的目的,是通过对患者功能的重新训练及重建,促进中枢神经系统的代偿功能,从而使患者恢复步行、恢复小大便功能,以及恢复生活自理,重返工作岗位。

包括按摩、被动运动、主动运动、坐起锻炼等功能训练；另外可以进行功能重建，包括功能性神经肌肉电刺激、肌腱转移手术、交叉步态矫正术、大网膜脊髓移植术等，针对脊髓损伤患者性功能障碍可采用阴茎假体植入和真空缩窄等疗法，明显提高了脊髓损伤患者的性交频度，对改善患者性生活和婚姻满意度起到了积极作用；瘫痪肢体的理疗，可改善患肢的血液循环，延缓和防止肌肉萎缩；步行锻炼目的在于进一步恢复肢体功能，以达到步行和个人生活自理。重点是训练单个肌肉的动作，降低痉挛状态，减轻由于不活动、肌肉紧张或肩关节半脱位等所致疼痛，进行站立、行走及日常生活动作训练；日常生活活动锻炼着重训练健手代替患手或单手操作技巧，目的是达到生活自理或半自理。

4.防治并发症及对症支持治疗

（1）预防感染主要是预防呼吸道感染、泌尿系统感染以及深静脉血栓。定时翻身拍背，促进排痰，对于尿潴留及尿失禁的患者，一定要加强护理，预防泌尿系统感染。

（2）预防压疮长期卧床患者要避免软组织长期受压，特别是骶部、臀外侧和内外踝部、每2小时翻身一次，压迫处皮肤擦30%～50%酒精并局部按摩。如有皮肤发红或破溃，即用软圈垫，还可用红外线灯照射。

（3）预防关节挛缩注意纠正卧位姿势，不得压迫患侧肢体，肢体关节应保持功能位置，给患肢各关节作简单的被动运动。